Влияние методов поддерживающей анестезии на частоту послеоперационного делирия

По оценкам, ежегодно во всем мире проводится 234,2 миллиона крупных хирургических вмешательств. Хирургия является одним из основных методов лечения больных со злокачественными опухолями. И, наравне с процессом старения, все больше и больше пожилых пациентов оперируются по поводу злокачественной опухоли. Появляются доказательства того, что выбор анестетика, т. е. ингаляционного или внутривенного анестетика, может влиять на исход онкологических операций у пожилых пациентов.

Делирий является частым когнитивным осложнением у пожилых пациентов после операции. Возникновение делирия связано с ухудшением исходов, включая увеличение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности пребывания в больнице, повышение стоимости медицинской помощи и снижение когнитивных функций. Пожилой возраст, серьезное хирургическое вмешательство и критическое заболевание являются основными факторами риска послеоперационного делирия (POD). Однако связь между использованием общих анестетиков и возникновением делирия нельзя исключать.

Есть исследования, в которых сравнивали влияние двух видов анестетиков на когнитивные результаты после операции. В исследовании Nishikawa et al. 50 пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет), перенесших длительную лапароскопическую операцию, случайным образом получали анестезию севофлураном или пропофолом. Результаты показали, что, несмотря на то, что частота ППО существенно не отличалась между двумя группами, оценка по шкале оценки делирия (DRS) была значительно ниже в группе севофлурана, чем в группе пропофола, на 2–3-й послеоперационный день (P = 0,007 и 0,002 соответственно). В исследовании Schoen et al. 128 пациентов, перенесших операцию на сердце с искусственным кровообращением, были рандомизированы на две группы. Результаты показали, что ранняя послеоперационная когнитивная функция была значительно лучше в группе севофлурана, чем в группе пропофола, особенно у тех, кто испытал десатурацию головного мозга во время операции.

С другой стороны, некоторые исследования показали противоположные результаты. В исследовании с большим объемом выборки, включавшем 2000 пациентов, подвергавшихся общей анестезии, у пациентов, несущих аллель ApoE4 epsilon 4, с большей вероятностью развивалось раннее послеоперационное снижение когнитивных функций после ингаляционной анестезии (коэффициент нечетностей 3,31, 95% доверительный интервал 1,25–6,39, P < 0,05), но не после внутривенной анестезии (отношение шансов 0,93, 95% доверительный интервал 0,37-2,39, Р > 0,05). В рандомизированном контрольном исследовании 44 пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, минимальная оценка психического состояния (MMSE) была значительно выше, тогда как концентрация S100B в крови была значительно ниже в группе пропофола, чем в группе севофлурана через 24 часа после операции. В исследовании Tang et al. 200 пациентов пожилого возраста (≥ 60 лет) с легкими когнитивными нарушениями, которые планировали провести радикальную резекцию прямой кишки, случайным образом получали анестезию севофлураном или пропофолом. Результаты показали, что, хотя не было различий в частоте когнитивной дисфункции через 7 дней после операции, отрицательные когнитивные эффекты были более выраженными после анестезии севофлураном, чем после анестезии пропофолом (P = 0,01).

Кажется, что больше доказательств свидетельствует о вредных когнитивных эффектах ингаляционных анестетиков. Однако следует соблюдать осторожность при объяснении этих результатов: (1) целевые группы пациентов были разными; (2) размер выборки в большинстве исследований был небольшим; (3) диагностические критерии когнитивных осложнений были разными, что затрудняло проведение метаанализа; (4) клиническое значение раннего послеоперационного когнитивного осложнения еще предстоит выяснить.