Клиническая и гериатрическая оценка пожилых пациентов до и после установки TAVI или MitraClip

Аортальный стеноз (АС) — прогрессирующее хроническое заболевание клапанов сердца, которое прогрессирующе и быстро приводит к развитию сердечной недостаточности. Эта патология, типичная для пожилых людей, увеличивается вместе с возрастом населения и является кандидатом на разработку менее инвазивных и инновационных методов лечения, которые позволяют лечить пожилых пациентов с полипатологией и высокой степенью сопутствующей патологии. Согласно самым последним рекомендациям по лечению клапанных пороков сердца, дегенеративный АС является наиболее распространенным заболеванием клапанов в западных странах, особенно в возрастной группе старше 65 лет. Дегенеративный АС в его наиболее тяжелой форме представляет собой крайне изнурительное хроническое состояние, характеризующееся такими симптомами, как боль в прекардиальной области, напоминающую стенокардию, преходящими измененными состояниями сознания или обмороками, одышкой и другими симптомами сердечной недостаточности, вторичными по отношению к уменьшению ударного объема. Согласно недавнему систематическому обзору (2), распространенность АС среди пожилых людей старше 75 лет составила 12,4%, а распространенность тяжелого АС — 3,4%. Средняя выживаемость после появления симптомов составляет около 2-3 лет. Естественное течение заболевания не изменяет консервативное лечение, и на сегодняшний день хирургическая замена аортального клапана рекомендована как американскими, так и европейскими рекомендациями для пациентов с тяжелой симптоматикой и бессимптомных пациентов со сниженной фракцией выброса (80 лет получения заметных результатов при смертность менее 10% и заболеваемость от 5 до 10%. Некоторые состояния, такие как наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, васкулопатия, хроническая почечная недостаточность, деменция и др.) и пожилой возраст пациентов, делают операцию слишком рискованной или невыполнимой. Поэтому примерно треть больных в пожилом возрасте в настоящее время не подвергается хирургическому вмешательству.

После «первого мужчины», сделанного в 2002 году, TAVI был представлен в клинике в 2007 году и быстро получил признание критиков. К настоящему времени было выполнено около 150 000 операций TAVI с тенденцией к росту.

Методический подход к техникам включает различные доступы: трансфеморальный, трансапикальный (два наиболее популярных), трансаксиллярный, трансаортальный.

Огромное распространение метода следует за растущим спросом. Консервативное лечение СА гарантирует любое улучшение; оптимизированная медикаментозная терапия не способна ни смягчить связанную с ней симптоматику, ни устранить основное заболевание.

Операция требует использования искусственного кровообращения и, хотя и проводится менее инвазивным способом, остается вмешательством, при котором практически не затрагиваются пожилые пациенты с полипатологией и высокой степенью сопутствующей патологии.

Клиническая оценка и многомерная гериатрическая оценка необходимы для обеспечения правильного диагноза пациента, оценки риска перипроцедурной смертности и заболеваемости, а также для оценки фактической возможности пользы вмешательства для общего состояния здоровья пациента.

МитраКлип

Тяжелая митральная недостаточность является четким показанием к вмешательству по восстановлению митрального клапана, которое имеет преимущества по сравнению с традиционной хирургией, сохраняя сократительную функцию левого желудочка, снижая частоту нежелательных явлений, связанных с системой протеза, за счет снижения госпитальной летальности, заболеваемости и госпитализации, улучшая долгосрочную выживаемость. Хирургический риск пластики митрального клапана составляет менее 2,5% в центрах, выполняющих не менее 140 операций в год. Однако фракция выброса (ФВ) левого желудочка ниже 55% является отрицательным прогностическим показателем. Кроме того, пластика митрального клапана имеет долгий и сложный период обучения, а также неоспоримое преимущество меньшей инвазивности по сравнению с традиционной хирургией, что позволяет использовать ее даже у пациентов с повышенным операционным риском. Установка MitraClip представляет собой эволюцию традиционной хирургии (выступление Альфьери): чрескожная, транссептальная пункция, размещение клипс на створках митрального клапана для создания двойного отверстия и, следовательно, уменьшения или полного устранения клапанной недостаточности. Исследование EVEREST II показало, что эта процедура менее эффективна, чем операция, для уменьшения степени митральной недостаточности, но чрескожная коррекция митральной недостаточности более безопасна и показала лучшие клинические результаты, сравнимые с кардиохирургией. При ретроспективном анализе пациенты, которые получают наибольшую пользу от MitraClip, — это пожилые пациенты с низкой фракцией выброса и функциональной митральной недостаточностью. Учитывая, что распространенность митральной недостаточности у пожилых людей составляет 30-50%, понятно, как MitraClip будет иметь определенную эволюцию в численном выражении.

Таким образом, MitraClip является допустимым терапевтическим вариантом в случае функциональной митральной недостаточности, поскольку хирургическое вмешательство у этих пациентов связано с высокой смертностью, высокой частотой рецидивов митральной недостаточности и длительным пребыванием в стационаре.

MitraClip следует использовать у небольшого числа правильно отобранных пациентов. Процедурный успех зависит от возможности подобрать индивидуальную терапию для каждого пациента в зависимости от анатомии клапана, функциональности клапана, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни пациента, проведения оценки соотношения риск-польза двух чрескожных методик и хирургического вмешательства.

Эта оценка и оценка пациента должны выполняться в гериатрической междисциплинарной области, чтобы обеспечить всестороннюю оценку риска пациентов и их лучший отбор.

Цель исследования

Выявить изменения в степени снижения когнитивных функций, автономности в выполнении повседневных действий, качестве жизни, нутритивном статусе, степени полипатологии до и после операции (через 6 месяцев после процедуры) у пожилых пациентов, которым предстоит пройти или пройти TAVI или позиционирование MitraClip, потому что страдает аортальным клапанным стенозом или тяжелой митральной недостаточностью. Пациенты проходят серию тестов, 5-минутную электрокардиографическую запись для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) и полную эхокардиографическую оценку.