Valoración clínica y geriátrica en pacientes de edad avanzada antes y después del posicionamiento de TAVI o MitraClip

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad valvular crónica progresiva que conduce progresiva y rápidamente al desarrollo de insuficiencia cardíaca. Esta patología, propia del anciano, va en aumento junto con la edad de la población y es candidata para el desarrollo de terapias menos invasivas e innovadoras que permitan el tratamiento de pacientes mayores con pluripatología y alto grado de comorbilidad. Según las guías más recientes para el tratamiento de la cardiopatía valvular, la EA degenerativa es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales, especialmente en el grupo de mayores de 65 años. La EA degenerativa, en su forma más severa, es una condición crónica altamente debilitante caracterizada por síntomas como dolor precordial sugestivo de angina, alteración transitoria del estado de conciencia o síncope, disnea y otros síntomas de insuficiencia cardiaca secundaria a volumen sistólico reducido. Una revisión sistemática reciente (2) estimó que la prevalencia de SA en la población anciana mayor de 75 años era del 12,4 %, mientras que la prevalencia de SA grave era del 3,4 %. La supervivencia media tras la aparición de los síntomas es de unos 2-3 años. La historia natural de la enfermedad no se modifica con el tratamiento conservador y, hasta la fecha, la sustitución valvular aórtica quirúrgica es recomendada tanto por las guías americanas como europeas para pacientes con síntomas graves y asintomáticos con fracción de eyección reducida (80 años obtienen resultados apreciables con una mortalidad inferior al 10% y una morbilidad entre el 5 y el 10%. Algunas condiciones, como la presencia de comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasculopatía, insuficiencia renal crónica, demencia y otras) y la edad avanzada de los pacientes, hacen que la cirugía sea demasiado arriesgada o imposible de realizar. Por lo tanto, aproximadamente un tercio de los pacientes en edad avanzada no se somete actualmente a cirugía.

Después del "primer hombre" fabricado en 2002, TAVI se introdujo en la clínica en 2007 y rápidamente ganó elogios de la crítica. Hasta el momento se han realizado unos 150.000 TAVI con una tendencia creciente.

El abordaje metódico de las técnicas involucra varios abordajes: transfemoral, transapical, (los dos más populares), transaxilar, transaórtico.

La enorme difusión del método sigue la creciente demanda. El tratamiento conservador de la SA garantiza cualquier mejora; la terapia farmacológica optimizada no es capaz ni de mitigar la sintomatología asociada ni de resolver la enfermedad de base.

La cirugía requiere el uso de circulación extracorpórea y, aunque se realiza de la forma menos invasiva posible, sigue siendo una intervención en la que apenas se abordan pacientes ancianos con pluripatología y alto grado de comorbilidad.

Una evaluación clínica y una evaluación geriátrica multidimensional son indispensables para asegurar un diagnóstico correcto del paciente, estimar el riesgo de mortalidad y morbilidad periprocedimiento y evaluar la posibilidad real de beneficio de la intervención sobre la salud general del paciente.

MitraClip

La insuficiencia mitral severa es una clara indicación para la intervención de reparación mitral la cual presenta ventajas frente a la cirugía tradicional, preservando la función contráctil del ventrículo izquierdo, reduciendo la incidencia de eventos adversos relacionados con el sistema de la prótesis, al disminuir la mortalidad hospitalaria, morbilidad y hospitalización, mejorando la supervivencia a largo plazo. El riesgo quirúrgico de la cirugía plástica mitral presenta un porcentaje inferior al 2,5% en los centros que realizan nada menos que 140 operaciones al año. Sin embargo, una fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo inferior al 55% es un índice de pronóstico negativo. Además, la cirugía plástica mitral tiene largas y difíciles curvas de aprendizaje, pero también la indiscutible ventaja de ser menos invasiva que la cirugía tradicional, lo que permite su uso incluso en pacientes considerados de mayor riesgo operatorio. La colocación de un MitraClip es la evolución de la cirugía convencional (habla de Alfieri): punción transeptal percutánea, colocación de clips en las valvas mitrales para crear un doble orificio y así disminuir o suprimir por completo la insuficiencia valvular. El estudio EVEREST II ha demostrado que este procedimiento es menos efectivo que la cirugía para reducir el grado de insuficiencia mitral, pero la reparación percutánea de la insuficiencia mitral es más segura y ha mostrado mejores resultados clínicos, comparables a la cirugía cardíaca. En un análisis post-hoc, los pacientes que más se benefician de MitraClip son pacientes de edad avanzada con fracción de eyección baja e insuficiencia mitral funcional. Considerando que la prevalencia de insuficiencia mitral en ancianos es del 30-50%, es comprensible cómo el MitraClip tendrá cierta evolución en términos numéricos.

El MitraClip es, por tanto, una opción terapéutica válida en caso de insuficiencia mitral funcional, ya que la cirugía en estos pacientes conlleva una alta mortalidad, por la elevada recurrencia de la insuficiencia mitral y una larga estancia hospitalaria.

El MitraClip debe utilizarse en un pequeño número de pacientes debidamente seleccionados. El éxito del procedimiento depende de la capacidad de elegir una terapia individualizada para cada paciente en función de la anatomía valvular, la funcionalidad de la válvula, las comorbilidades y la expectativa de vida del paciente, realizando una estimación del riesgo-beneficio de las dos técnicas percutáneas y la intervención quirúrgica.

Esta estimación y valoración del paciente debe operarse en el ámbito multidisciplinar de la geriatría, para garantizar una valoración integral del riesgo de los pacientes y su mejor selección.

Objetivo del estudio

Identificar cambios en el grado de deterioro cognitivo, de autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria, calidad de vida, estado nutricional, grado de pluripatología pre y postoperatoria (6 meses después del procedimiento) en pacientes ancianos a ser sometidos o sometidos a TAVI o posicionamiento MitraClip por padecer estenosis valvular aórtica o insuficiencia mitral severa. Los pacientes son sometidos a una batería de pruebas, a un registro electrocardiográfico de 5 minutos para evaluar la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) ya una evaluación ecocardiográfica completa.