TAVIまたはMitraClipポジショニング前後の高齢患者における臨床的および老年医学的評価

大動脈弁狭窄症 (AS) は、進行性かつ急速に心不全を発症する進行性の慢性弁膜症です。 高齢者に典型的なこの病状は、人口の年齢とともに増加しており、多発性疾患と併存症の高度な高齢患者の治療を可能にする、侵襲性の低い革新的な治療法の開発の候補です。 心臓弁膜症の治療に関する最新のガイドラインによると、変性性 AS は、西側諸国、特に 65 歳以上のグループで最も一般的な弁疾患です。 変性性 AS は、その最も深刻な形態では、非常に消耗性の慢性疾患であり、狭心症を示唆する前胸部痛、一時的な意識状態の変化、失神、呼吸困難、および 1 回拍出量の減少に伴うその他の心不全症状などの症状を特徴とします。 最近のシステマティック レビュー (2) では、75 歳以上の高齢者集団における AS の有病率は 12.4% であり、重度の AS の有病率は 3.4% であると推定されています。 発症後の平均生存期間は約2～3年です。 この疾患の自然経過は保存的治療によって修正されることはなく、今日まで、駆出率が低下した重度の症候性および無症候性患者の患者に対して、外科的大動脈弁置換術がアメリカとヨーロッパの両方のガイドラインによって推奨されています (80 歳でかなりの結果が得られます)。死亡率は 10% 未満、罹患率は 5 ～ 10% です。 併存疾患（慢性閉塞性肺疾患、血管障害、慢性腎不全、認知症など）の存在や患者の高齢などの一部の状態により、手術はリスクが高すぎたり達成が不可能になったりします。 したがって、高齢患者の約 3 分の 1 は現在手術を受けていません。

2002 年に作られた「最初の人間」の後、TAVI は 2007 年にクリニックに導入され、すぐに批評家の称賛を得ました。 現在までに約 150,000 件の TAVI 手術が行われ、増加傾向にあります。

技術の整然としたアプローチには、経大腿、経心尖、(最も人気のある 2 つ)、経腋窩、経大動脈のさまざまなアプローチが含まれます。

この方法の膨大な普及は、需要の増大に続くものです。 SA の保守的な取り扱いは、改善を保証します。最適化された薬物療法は、関連する症状を緩和することも、基礎疾患を解決することもできません。

手術は体外循環を使用する必要があり、可能な限り侵襲の少ない方法で実施されますが、多発性病変と併存疾患の高度な高齢患者にはほとんど対処できない介入のままです。

臨床的評価と多面的な老年医学的評価は、患者の正確な診断を確実にし、周術期の死亡率と罹患率のリスクを推定し、患者の全体的な健康に対する介入の利益の実際の可能性を評価するために不可欠です。

ミトラクリップ

重度の僧帽弁逆流は、僧帽弁修復の介入に対する明確な兆候であり、従来の手術と比較して利点があり、左心室の収縮機能を維持し、人工器官のシステムに関連する有害事象の発生率を減らし、病院での死亡率を減らします。罹患率と入院、長期生存率の向上。 僧帽弁形成手術の外科的リスクは、年間 140 件以上の手術を行うセンターで 2.5% 未満のパーセンテージを示します。 ただし、左心室の駆出率 (FE) が 55% 未満である場合、予後指標は陰性です。 さらに、僧帽弁形成手術には長くて困難な学習曲線がありますが、従来の手術よりも侵襲性が低く、手術のリスクが高いと見なされる患者でも使用できるという明白な利点もあります。 MitraClip の配置は、従来の手術 (Alfieri のスピーチ) の進化です: 経皮的、経中隔穿刺、僧帽弁尖にクリップを配置してデュアルオリフィスを作成し、弁不全を減少または完全になくします。 EVEREST II 研究では、僧帽弁閉鎖不全症の程度を軽減する上で、この手術は手術よりも効果が低いことが示されていますが、僧帽弁閉鎖不全症の経皮的修復はより安全であり、心臓手術に匹敵する臨床転帰の改善が示されています。 事後分析では、MitraClip 患者から最も恩恵を受ける患者は、駆出率が低く機能的な僧帽弁不全症の高齢者です。 高齢者の僧帽弁閉鎖不全症の有病率が 30 ～ 50% であることを考えると、MitraClip が一定の進化を遂げることは数値的に理解できます。

したがって、MitraClip は、機能性僧帽弁閉鎖不全症の場合の有効な治療オプションです。これらの患者の手術は、僧帽弁閉鎖不全症の再発率が高く、入院期間が長いため、死亡率が高くなるからです。

MitraClip は、適切に選択された少数の患者に使用されます。 処置の成功は、弁の解剖学、弁の機能性、併存疾患、および患者の余命に応じて、患者ごとに個別化された治療法を選択し、2 つの経皮的技術と外科的介入のリスクと利点を推定できるかどうかにかかっています。

この患者の推定と評価は、患者の包括的なリスク評価と最良の選択を確実にするために、高齢者の学際的な分野で行われなければなりません。

研究の目的

認知機能低下の程度、日常生活動作における自律性の変化、生活の質、栄養状態、術前および術後（処置の6か月後）の変化を特定します。 MitraClip は、大動脈弁狭窄症または重度の僧帽弁閉鎖不全症に苦しんでいるためです。 患者は一連の検査を受け、心拍変動 (HRV) を評価するための 5 分間の心電図記録と、完全な心エコー検査の評価を受けます。