Klinisk og geriatrisk vurdering hos eldre pasienter før og etter TAVI- eller MitraClip-posisjonering

Aortastenose (AS) er en progressiv kronisk klaffesykdom som progressivt og raskt fører til utvikling av hjertesvikt. Denne patologien, som er typisk for eldre, øker sammen med befolkningens alder og den er en kandidat for utvikling av mindre invasive og innovative terapier som muliggjør behandling av eldre pasienter med polypatologi og høy grad av komorbiditet. I følge de nyeste retningslinjene for behandling av hjerteklaffsykdom er degenerative AS den vanligste klaffesykdommen i vestlige land, spesielt i gruppen over 65 år. Den degenerative AS, i sin mest alvorlige form, er en svært svekkende kronisk tilstand karakterisert av symptomer som prekordial smerte som tyder på angina, forbigående endret bevissthetstilstand, eller synkope, dyspné og andre hjertesviktsymptomer sekundært til redusert slagvolum. En fersk systematisk oversikt (2) estimerte prevalensen av AS i den eldre befolkningen over 75 år til 12,4 %, mens prevalensen av alvorlig AS utgjorde 3,4 %. Gjennomsnittlig overlevelse etter symptomdebut er ca. 2-3 år. Sykdommens naturlige historie er ikke modifisert av konservativ behandling, og til dags dato er kirurgisk aortaklafferstatning anbefalt av både amerikanske og europeiske retningslinjer for pasienter med alvorlige symptomatiske og asymptomatiske pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (80 år oppnår betydelige resultater med en mindre enn 10 % dødelighet og sykelighet mellom 5 og 10 %. Noen tilstander, som tilstedeværelsen av komorbiditeter (kronisk obstruktiv lungesykdom, vaskulopati, kronisk nyresvikt, demens og andre) og høy alder på pasientene, gjør operasjonen for risikabel eller umulig å gjennomføre. Derfor er omtrent en tredjedel av pasienter i høy alder for tiden ikke utsatt for operasjon.

Etter "first man" laget i 2002, har TAVI blitt introdusert i klinikken i 2007 og har raskt fått kritikerros. Til nå er det utført ca. 150 000 TAVI-prosedyrer med en økende trend.

Den metodiske tilnærmingen til teknikkene involverer ulike tilnærminger: transfemoral, transapical, (de to mest populære), transaxillær, transaorta.

Den enorme spredningen av metoden følger den økende etterspørselen. Konservativ behandling av SA garanterer enhver forbedring; Optimalisert medikamentterapi er i stand til eller reduserer symptomatologien forbundet med eller løser den underliggende sykdommen.

Operasjonen krever bruk av ekstrakorporal sirkulasjon, og selv om den utføres på en mindre invasiv måte som mulig, forblir den en intervensjon der eldre pasienter med polypatologi og høy grad av komorbiditet knapt behandles.

En klinisk evaluering og flerdimensjonal geriatrisk vurdering er uunnværlig for å sikre en korrekt diagnose av pasienten, estimere risikoen for periprosedural dødelighet og sykelighet og evaluere den faktiske muligheten for intervensjonsgevinst på pasientens generelle helse.

MitraClip

Den alvorlige mitralregurgitasjonen er en klar indikasjon på intervensjon av mitralreparasjon som har fordeler sammenlignet med tradisjonell kirurgi, som bevarer den kontraktile funksjonen til venstre ventrikkel, reduserer forekomsten av uønskede hendelser relatert til protesesystemet, ved å redusere sykehusdødeligheten, sykelighet og sykehusinnleggelse, noe som forbedrer langtidsoverlevelsen. Den kirurgiske risikoen ved mitralplastikk utgjør en prosentandel lavere enn 2,5 % i sentrene som utfører ikke mindre enn 140 operasjoner per år. En ejeksjonsfraksjon (FE) av venstre ventrikkel lavere enn 55 % er imidlertid en negativ prognostisk indeks. I tillegg har mitral plastisk kirurgi en lang og vanskelig læringskurver, men også den ubestridelige fordelen med mindre invasivitet enn tradisjonell kirurgi, som tillater bruk selv hos pasienter som anses å ha høyere operativ risiko. Plasseringen av en MitraClip er utviklingen av konvensjonell kirurgi (Alfieris tale): perkutan, trans-septal punktering, plassering av klips på mitralbladene for å lage en dobbel åpning og derfor redusere eller fullstendig oppheve ventilinsuffisiensen. EVEREST II-studien har vist at denne prosedyren er mindre effektiv enn kirurgi for å redusere graden av mitralregurgitasjon, men perkutan reparasjon av mitralregurgitasjon er sikrere og har vist forbedrede kliniske resultater, sammenlignbare med hjertekirurgi. Ved en post-hoc-analyse er pasienter som har mest nytte av MitraClip-pasientene eldre med lav ejeksjonsfraksjon og funksjonell mitralinsuffisiens. Tatt i betraktning at prevalensen av mitralinsuffisiens hos eldre er 30-50 %, er det forståelig hvordan MitraClip vil ha en viss utvikling i numeriske termer.

MitraClip er derfor et gyldig terapeutisk alternativ i tilfelle funksjonell mitralregurgitasjon, siden operasjonen hos disse pasientene er belastet med høy dødelighet, av høy tilbakefall av mitralregurgitasjon og et langt sykehusopphold.

MitraClip skal brukes på et lite antall riktig utvalgte pasienter. Den prosedyremessige suksessen avhenger av evnen til å velge en individualisert terapi for hver pasient avhengig av klaffens anatomi, klaffens funksjonalitet, komorbiditeter og pasientens levealder, og utfører et estimat av risiko-nytte av de to perkutane teknikkene og kirurgisk inngrep.

Dette estimatet og evalueringen av pasienten må opereres i det geriatriske multidisiplinære feltet, for å sikre en helhetlig risikovurdering av pasienter og deres beste utvalg.

Målet med studiet

Identifisere endringer i graden av kognitiv nedgang, av autonomi i å utføre daglige aktiviteter, livskvalitet, ernæringsstatus, pre- og postoperativt (6 måneder etter prosedyren) polypatologigrad hos eldre pasienter som skal gjennomgås eller gjennomgår TAVI eller posisjonering MitraClip fordi den lider av aortaklaffstenose eller alvorlig mitralinsuffisiens. Pasientene gjennomgår et batteri av tester, til en 5-minutters elektrokardiografisk registrering for å evaluere hjertefrekvensvariabiliteten (HRV) og til en fullstendig ekkokardiografisk evaluering.