Avaliação Clínica e Geriátrica em Idosos Antes e Após Posicionamento de TAVI ou MitraClip

A estenose aórtica (EA) é uma doença valvar crônica progressiva que progressiva e rapidamente leva ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Esta patologia, típica dos idosos, está a aumentar com a idade da população e é candidata ao desenvolvimento de terapêuticas menos invasivas e inovadoras que permitam o tratamento de doentes idosos com polipatologia e elevado grau de comorbilidade. De acordo com as diretrizes mais recentes para o tratamento da valvopatia, a EA degenerativa é a valvopatia mais comum nos países ocidentais, principalmente na faixa etária acima de 65 anos. A EA degenerativa, em sua forma mais grave, é uma condição crônica altamente debilitante caracterizada por sintomas como dor precordial sugestiva de angina, alteração transitória do estado de consciência ou síncope, dispnéia e outros sintomas de insuficiência cardíaca secundária à redução do volume sistólico. Uma revisão sistemática recente (2) estimou que a prevalência de EA na população idosa com mais de 75 anos foi de 12,4%, enquanto a prevalência de EA grave foi de 3,4%. A sobrevida média após o início dos sintomas é de cerca de 2 a 3 anos. A história natural da doença não é modificada pelo tratamento conservador e, até o momento, a troca cirúrgica da valva aórtica é recomendada pelas diretrizes americana e européia para pacientes com sintomas graves e assintomáticos com fração de ejeção reduzida (80 anos obtêm resultados apreciáveis ​​com mortalidade inferior a 10% e morbilidade entre 5 e 10%. Algumas condições, como a presença de comorbidades (doença pulmonar obstrutiva crônica, vasculopatia, insuficiência renal crônica, demência e outras) e a idade avançada dos pacientes, tornam a cirurgia muito arriscada ou impossível de ser realizada. Portanto, aproximadamente um terço dos pacientes em idade avançada não é submetido à cirurgia atualmente.

Após o "primeiro homem" feito em 2002, o TAVI foi introduzido na clínica em 2007 e rapidamente ganhou aclamação da crítica. Até agora, cerca de 150.000 procedimentos de TAVI foram realizados com tendência crescente.

A abordagem metódica das técnicas envolve várias abordagens: transfemoral, transapical (as duas mais populares), transaxilar, transaórtica.

A enorme difusão do método acompanha a crescente demanda. O tratamento conservador do SA garante qualquer melhoria; a terapia medicamentosa otimizada não é capaz de atenuar a sintomatologia associada nem resolver a doença subjacente.

A cirurgia requer o uso de circulação extracorpórea e, embora realizada da forma menos invasiva possível, continua sendo uma intervenção em que pacientes idosos com polipatologia e alto grau de comorbidade são pouco abordados.

Uma avaliação clínica e avaliação geriátrica multidimensional são indispensáveis ​​para garantir um diagnóstico correto do paciente, estimar o risco de mortalidade e morbidade periprocedimento e avaliar a real possibilidade de benefício da intervenção na saúde geral do paciente.

MitraClip

A regurgitação mitral grave é uma indicação clara para intervenção de reparo mitral que apresenta vantagens em relação à cirurgia tradicional, preservando a função contrátil do ventrículo esquerdo, diminuindo a incidência de eventos adversos relacionados ao sistema da prótese, reduzindo a mortalidade hospitalar, morbidade e hospitalização, melhorando a sobrevida em longo prazo. O risco cirúrgico da cirurgia plástica mitral apresenta percentual inferior a 2,5% nos centros que realizam nada menos que 140 operações por ano. Entretanto, uma fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo inferior a 55% é um índice prognóstico negativo. Além disso, a cirurgia plástica mitral apresenta longas e difíceis curvas de aprendizado, mas também a indiscutível vantagem de ser menos invasiva que a cirurgia tradicional, o que permite sua utilização mesmo em pacientes considerados de maior risco operatório. A colocação de um MitraClip é a evolução da cirurgia convencional (fala de Alfieri): punção percutânea, trans-septal, colocando clipes nas cúspides mitrais para criar um orifício duplo e assim diminuir ou abolir completamente a insuficiência valvular. O estudo EVEREST II mostrou que esse procedimento é menos eficaz do que a cirurgia na redução do grau de regurgitação mitral, mas o reparo percutâneo da regurgitação mitral é mais seguro e tem apresentado melhores resultados clínicos, comparáveis ​​à cirurgia cardíaca. Em uma análise post-hoc, os pacientes que mais se beneficiam com o MitraClip são idosos com baixa fração de ejeção e insuficiência mitral funcional. Considerando que a prevalência de insuficiência mitral em idosos é de 30-50%, é compreensível como o MitraClip terá certa evolução em termos numéricos.

O MitraClip é, portanto, uma opção terapêutica válida no caso de regurgitação mitral funcional, uma vez que a cirurgia nestes pacientes é onerada pela alta mortalidade, pela alta recorrência da regurgitação mitral e pelo longo tempo de internação.

O MitraClip deve ser usado em um pequeno número de pacientes devidamente selecionados. O sucesso do procedimento depende da capacidade de escolha de uma terapia individualizada para cada paciente em função da anatomia valvular, funcionalidade valvular, das comorbidades e expectativa de vida do paciente, realizando uma estimativa do risco-benefício das duas técnicas percutâneas e intervenção cirúrgica.

Essa estimativa e avaliação do paciente deve ser operada no campo multidisciplinar geriátrico, para garantir uma avaliação de risco abrangente dos pacientes e sua melhor seleção.

Objetivo do estudo

Identificar alterações no grau de declínio cognitivo, de autonomia na realização das atividades de vida diária, qualidade de vida, estado nutricional, grau de polipatologia pré e pós-operatório (6 meses após o procedimento) em pacientes idosos a serem submetidos ou submetidos a TAVI ou posicionamento MitraClip porque sofre de estenose valvular aórtica ou insuficiência mitral grave. Os pacientes são submetidos a uma bateria de testes, a um registro eletrocardiográfico de 5 minutos para avaliação da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) e a uma avaliação ecocardiográfica completa.