Klinické a geriatrické vyšetření u starších pacientů před a po polohování TAVI nebo MitraClip

Aortální stenóza (AS) je progresivní chronické chlopenní onemocnění, které progresivně a rychle vede k rozvoji srdečního selhání. Tato patologie typická pro seniory narůstá spolu s věkem populace a je kandidátem na vývoj méně invazivních a inovativních terapií, které umožňují léčbu starších pacientů s polypatologií a vysokým stupněm komorbidity. Podle nejnovějších doporučení pro léčbu chlopenní choroby srdeční je degenerativní AS nejčastějším chlopenním onemocněním v západních zemích, zejména ve skupině nad 65 let. Degenerativní AS, ve své nejzávažnější formě, je vysoce vysilující chronický stav charakterizovaný symptomy, jako je prekordiální bolest připomínající anginu pectoris, přechodný změněný stav vědomí nebo synkopa, dušnost a další symptomy srdečního selhání, které jsou sekundární ke snížení tepového objemu. Nedávný systematický přehled (2) odhadl prevalenci AS ve starší populaci nad 75 let na 12,4 %, zatímco prevalenci těžké AS na 3,4 %. Průměrné přežití po nástupu příznaků je asi 2-3 roky. Přirozená anamnéza onemocnění není konzervativní léčbou modifikována a v současnosti je chirurgická náhrada aortální chlopně doporučována americkými i evropskými guidelines pro pacienty s těžkými symptomatickými a asymptomatickými pacienty se sníženou ejekční frakcí (80 let přináší znatelné výsledky s méně než 10% mortalita a morbidita mezi 5 a 10%. Některé stavy, jako je přítomnost komorbidit (chronická obstrukční plicní nemoc, vaskulopatie, chronické selhání ledvin, demence a další) a pokročilý věk pacientů, činí operaci příliš riskantní nebo neproveditelnou. Přibližně třetina pacientů v pokročilém věku proto v současné době není operována.

Po „prvním člověku“ vyrobeném v roce 2002 byl TAVI představen na klinice v roce 2007 a rychle si získal uznání kritiky. Dosud bylo provedeno cca 150 000 TAVI výkonů s rostoucím trendem.

Metodický přístup technik zahrnuje různé přístupy: transfemorální, transapikální, (dva nejoblíbenější), transaxilární, transaortální.

Obrovské rozšíření metody následuje rostoucí poptávku. Konzervativní úprava SA zaručuje jakékoli zlepšení; optimalizovaná farmakoterapie není schopna ani zmírnit související symptomatologii ani vyřešit základní onemocnění.

Operace vyžaduje použití mimotělního oběhu, a přestože je vedena méně invazivním možným způsobem, zůstává intervencí, při které se stěží řeší starší pacienti s polypatologií a vysokým stupněm komorbidity.

Klinické hodnocení a multidimenzionální geriatrické hodnocení jsou nezbytné pro zajištění správné diagnózy pacienta, odhad rizika periprocedurální mortality a morbidity a zhodnocení skutečné možnosti přínosu intervence na celkový zdravotní stav pacienta.

MitraClip

Závažná mitrální regurgitace je jasnou indikací k intervenci mitrální opravy, která má oproti tradiční operaci výhody, zachovává kontraktilní funkci levé komory, snižuje výskyt nežádoucích příhod souvisejících se systémem protézy, snižuje nemocniční mortalitu, nemocnost a hospitalizace, což zlepšuje dlouhodobé přežití. Chirurgické riziko mitrální plastické chirurgie představuje procento nižší než 2,5 % v centrech, která provádějí nejméně 140 operací ročně. Nicméně ejekční frakce (FE) levé komory nižší než 55 % je negativní prognostický index. Kromě toho má mitrální plastická chirurgie dlouhé a obtížné křivky učení, ale také nespornou výhodu v menší invazivitě než tradiční chirurgie, což umožňuje její použití i u pacientů s vyšším operačním rizikem. Umístění MitraClipu je evolucí konvenční chirurgie (Alfieriho řeč): perkutánní transseptální punkce, umístění svorek na mitrální cípy za účelem vytvoření duálního otvoru a tím snížení nebo úplného odstranění nedostatečnosti chlopně. Studie EVEREST II prokázala, že tento postup je méně účinný než chirurgický zákrok při snižování stupně mitrální regurgitace, ale perkutánní náprava mitrální regurgitace je bezpečnější a prokázala zlepšené klinické výsledky, srovnatelné s kardiochirurgií. Při post-hoc analýze jsou pacienti, kteří nejvíce profitují z pacientů s MitraClipem, starší s nízkou ejekční frakcí a funkční mitrální insuficiencí. Vzhledem k tomu, že prevalence mitrální insuficience u starších osob je 30–50 %, je pochopitelné, jaký bude mít MitraClip určitý číselný vývoj.

MitraClip je proto vhodnou terapeutickou možností v případě funkční mitrální regurgitace, protože operace u těchto pacientů je zatížena vysokou mortalitou, vysokou recidivou mitrální regurgitace a dlouhou hospitalizací.

MitraClip je určen k použití u malého počtu správně vybraných pacientů. Úspěch procedury závisí na schopnosti zvolit individuální terapii pro každého pacienta v závislosti na anatomii chlopně, funkčnosti chlopně, komorbiditách a očekávané délce života pacienta, provedení odhadu rizika a přínosu dvou perkutánních technik a chirurgické intervence.

Tento odhad a hodnocení pacienta je nutné provozovat v geriatrickém multidisciplinárním oboru, aby bylo zajištěno komplexní posouzení rizik pacientů a jejich nejlepší výběr.

Cíl studie

Identifikujte změny ve stupni kognitivního poklesu, samostatnosti při provádění činností každodenního života, kvalitě života, nutričním stavu, před a pooperačním (6 měsíců po výkonu) stupni polypatologie u starších pacientů, kteří mají podstoupit nebo podstoupit TAVI nebo polohování MitraClip, protože trpí stenózou aortální chlopně nebo závažnou mitrální insuficiencí. Pacienti podstupují baterii testů, 5minutový elektrokardiografický záznam k vyhodnocení variability srdeční frekvence (HRV) a kompletní echokardiografické vyhodnocení.