Klinisk og geriatrisk vurdering hos ældre patienter før og efter TAVI- eller MitraClip-positionering

Aortastenose (AS) er en progressiv kronisk klapsygdom, der progressivt og hurtigt fører til udvikling af hjertesvigt. Denne patologi, som er typisk for ældre, stiger sammen med befolkningens alder, og den er en kandidat til udvikling af mindre invasive og innovative behandlingsformer, der muliggør behandling af ældre patienter med polypatologi og høj grad af komorbiditet. Ifølge de seneste retningslinjer for behandling af hjerteklapsygdomme er den degenerative AS den mest almindelige klapsygdom i vestlige lande, især i gruppen over 65 år. Den degenerative AS, i sin mest alvorlige form, er en stærkt invaliderende kronisk tilstand karakteriseret ved symptomer som sådanne prækordial smerte, der tyder på angina, forbigående ændret bevidsthedstilstand eller synkope, dyspnø og andre hjertesvigtsymptomer sekundært til reduceret slagvolumen. En nylig systematisk gennemgang (2) estimerede forekomsten af ​​AS i den ældre befolkning over 75 år til 12,4 %, mens forekomsten af ​​svær AS udgjorde 3,4 %. Den gennemsnitlige overlevelse efter symptomdebut er omkring 2-3 år. Sygdommens naturlige historie er ikke modificeret af konservativ behandling, og til dato er den kirurgiske aortaklapudskiftning anbefalet af både de amerikanske og europæiske retningslinjer for patienter med svære symptomatiske og asymptomatiske patienter med reduceret ejektionsfraktion (80 år opnår bemærkelsesværdige resultater med en mindre end 10 % dødelighed og sygelighed mellem 5 og 10 %. Nogle tilstande, såsom tilstedeværelsen af ​​komorbiditeter (kronisk obstruktiv lungesygdom, vaskulopati, kronisk nyresvigt, demens og andre) og patienternes høje alder, gør operationen for risikabel eller umulig at opnå. Derfor er cirka en tredjedel af patienter i fremskreden alder ikke i øjeblikket udsat for operation.

Efter "first man" lavet i 2002, er TAVI blevet introduceret i klinikken i 2007 og har hurtigt opnået kritik. Indtil nu er omkring 150.000 TAVI-procedurer blevet udført med en stigende tendens.

Den metodiske tilgang af teknikkerne involverer forskellige tilgange: transfemoral, transapical, (de to mest populære), transaxillær, transaorta.

Metodens enorme spredning følger den stigende efterspørgsel. Konservativ behandling af SA garanterer enhver forbedring; optimeret lægemiddelbehandling er i stand til eller afbøde den associerede symptomatologi eller at løse den underliggende sygdom.

Operationen kræver brug af ekstrakorporal cirkulation, og selvom den udføres på den mindre invasive måde som muligt, forbliver den en intervention, hvor ældre patienter med polypatologi og høj grad af komorbiditet næsten ikke behandles.

En klinisk evaluering og multidimensionel geriatrisk vurdering er uundværlige for at sikre en korrekt diagnose af patienten, estimere risikoen for periprocedural mortalitet og sygelighed og evaluere den faktiske mulighed for interventionsfordel på patientens generelle helbred.

MitraClip

Den alvorlige mitralregurgitation er en klar indikation på intervention af mitralreparation, som har fordele sammenlignet med traditionel kirurgi, ved at bevare den kontraktile funktion af venstre ventrikel, reducere forekomsten af ​​uønskede hændelser relateret til protesesystemet, ved at reducere hospitalsdødeligheden, sygelighed og hospitalsindlæggelse, hvilket forbedrer den langsigtede overlevelse. Den kirurgiske risiko ved mitralplastik udgør en procentdel lavere end 2,5 % i de centre, der udfører ikke mindre end 140 operationer om året. En ejektionsfraktion (FE) af venstre ventrikel lavere end 55 % er dog et negativt prognostisk indeks. Derudover har mitralplastikkirurgien lange og vanskelige indlæringskurver, men også den ubestridelige fordel ved mindre invasivitet end traditionel kirurgi, som tillader dens anvendelse selv hos patienter, der anses for at være i højere operativ risiko. Placeringen af ​​en MitraClip er udviklingen af ​​konventionel kirurgi (Alfieris tale): perkutan, transseptal punktur, placering af clips på mitralbladene for at skabe en dobbeltåbning og derfor mindske eller helt afskaffe ventilinsufficiensen. EVEREST II-undersøgelsen har vist, at denne procedure er mindre effektiv end kirurgi til at reducere graden af ​​mitralregurgitation, men den perkutane reparation af mitralregurgitation er mere sikker og har vist forbedrede kliniske resultater, der kan sammenlignes med hjertekirurgi. Ved en post-hoc-analyse er patienter, der har størst gavn af MitraClip-patienterne, ældre med lav ejektionsfraktion og funktionel mitralinsufficiens. I betragtning af, at prævalensen af ​​mitralinsufficiens hos ældre er 30-50%, er det forståeligt, hvordan MitraClip vil have en vis udvikling i numeriske termer.

MitraClip er derfor en gyldig terapeutisk mulighed i tilfælde af funktionel mitralregurgitation, da operationen hos disse patienter er belastet med høj dødelighed, af høj tilbagevenden af ​​mitralregurgitation og et langt hospitalsophold.

MitraClip skal bruges til et lille antal korrekt udvalgte patienter. Den proceduremæssige succes afhænger af evnen til at vælge en individualiseret terapi for hver patient afhængig af klapanatomi, klapfunktionalitet, på følgesygdomme og af patientens livsforventning, ved at foretage en vurdering af risiko-fordel ved de to perkutane teknikker og kirurgisk indgreb.

Denne vurdering og evaluering af patienten skal opereres i det geriatriske multidisciplinære område, for at sikre en omfattende risikovurdering af patienter og deres bedste udvælgelse.

Formålet med undersøgelsen

Identificer ændringer i graden af ​​kognitiv tilbagegang, af autonomi i udførelsen af ​​daglige aktiviteter, livskvalitet, ernæringsstatus, præ- og postoperativt (6 måneder efter proceduren) polypatologisk grad hos ældre patienter, der skal gennemgås eller gennemgår TAVI eller positionering MitraClip fordi du lider af aortaklapstenose eller alvorlig mitralinsufficiens. Patienterne gennemgår et batteri af tests, til en 5 minutters elektrokardiografisk registrering for at evaluere hjertefrekvensvariabiliteten (HRV) og til en komplet ekkokardiografisk evaluering.