Valutazione clinica e geriatrica nei pazienti anziani prima e dopo il posizionamento di TAVI o MitraClip

La stenosi aortica (AS) è una malattia valvolare cronica progressiva che porta progressivamente e rapidamente allo sviluppo di insufficienza cardiaca. Questa patologia, tipica dell'anziano, è in aumento di pari passo con l'età della popolazione e si candida allo sviluppo di terapie meno invasive e innovative che consentano il trattamento di pazienti anziani con polipatologia e alto grado di comorbilità. Secondo le più recenti linee guida per il trattamento delle cardiopatie valvolari, la SA degenerativa è la malattia valvolare più diffusa nei paesi occidentali soprattutto nella fascia di età superiore ai 65 anni. L'AS degenerativa, nella sua forma più grave, è una condizione cronica altamente debilitante caratterizzata da sintomi quali dolore precordiale indicativo di angina, stato di coscienza alterato transitorio o sincope, dispnea e altri sintomi di insufficienza cardiaca secondari alla riduzione della gittata sistolica. Una recente revisione sistematica (2) ha stimato che la prevalenza di SA nella popolazione anziana di età superiore a 75 anni sia pari al 12,4% mentre la prevalenza di SA grave sia pari al 3,4%. La sopravvivenza media dopo la comparsa dei sintomi è di circa 2-3 anni. La storia naturale della malattia non viene modificata dal trattamento conservativo e, ad oggi, la sostituzione chirurgica della valvola aortica è consigliata sia dalle linee guida americane che europee per pazienti con sintomatologia grave e pazienti asintomatici con frazione di eiezione ridotta (80 anni ottengono risultati apprezzabili con una mortalità inferiore al 10% e una morbilità tra il 5 e il 10%. Alcune condizioni, come la presenza di comorbidità (broncopneumopatia cronica ostruttiva, vasculopatia, insufficienza renale cronica, demenza e altro) e l'età avanzata dei pazienti, rendono l'intervento chirurgico troppo rischioso o impossibile da realizzare. Pertanto, circa un terzo dei pazienti in età avanzata non è attualmente sottoposto ad intervento chirurgico.

Dopo il "primo uomo" realizzato nel 2002, TAVI è stato introdotto in clinica nel 2007 e ha subito ottenuto il plauso della critica. Ad oggi sono state eseguite circa 150.000 procedure TAVI con un trend in crescita.

L'approccio metodico delle tecniche prevede vari approcci: transfemorale, transapicale, (i due più diffusi), transascellare, transaortico.

L'enorme diffusione del metodo segue la crescente domanda. Il trattamento conservativo dell'AS garantisce qualsiasi miglioramento; la terapia farmacologica ottimizzata non è in grado né di attenuare la sintomatologia associata né di risolvere la patologia di base.

L'intervento richiede l'utilizzo della circolazione extracorporea e, sebbene condotto nel modo meno invasivo possibile, rimane un intervento in cui i pazienti anziani con polipatologia e alto grado di comorbilità sono difficilmente affrontati.

Una valutazione clinica e una valutazione geriatrica multidimensionale sono indispensabili per garantire una corretta diagnosi del paziente, stimare il rischio di mortalità e morbilità periprocedurale e valutare l'effettiva possibilità di beneficio dell'intervento sulla salute complessiva del paziente.

MitraClip

Il grave rigurgito mitralico è una chiara indicazione all'intervento di riparazione mitralica che presenta vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, preservando la funzione contrattile del ventricolo sinistro, riducendo l'incidenza di eventi avversi legati al sistema della protesi, riducendo la mortalità ospedaliera, morbilità e ospedalizzazione, migliorando la sopravvivenza a lungo termine. Il rischio chirurgico della chirurgia plastica mitralica presenta una percentuale inferiore al 2,5% nei centri che eseguono non meno di 140 interventi all'anno. Tuttavia, una frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro inferiore al 55% è un indice prognostico negativo. Inoltre, la chirurgia plastica mitralica ha lunghe e difficili curve di apprendimento, ma anche l'indiscutibile vantaggio di una minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale, che ne consente l'utilizzo anche in pazienti ritenuti a maggior rischio operatorio. Il posizionamento di una MitraClip è l'evoluzione della chirurgia convenzionale (discorso di Alfieri): puntura percutanea, transettale, posizionamento di clip sui lembi mitralici per creare un doppio orifizio e quindi diminuire o abolire del tutto l'insufficienza valvolare. Lo studio EVEREST II ha dimostrato che questa procedura è meno efficace della chirurgia nel ridurre il grado di rigurgito mitralico, ma la riparazione percutanea del rigurgito mitralico è più sicura e ha mostrato risultati clinici migliori, paragonabili alla cardiochirurgia. Ad un'analisi post-hoc, i pazienti che beneficiano maggiormente dei pazienti MitraClip sono anziani con bassa frazione di eiezione e insufficienza mitralica funzionale. Considerando che la prevalenza dell'insufficienza mitralica nell'anziano è del 30-50%, è comprensibile come la MitraClip avrà una certa evoluzione in termini numerici.

La MitraClip rappresenta, quindi, una valida opzione terapeutica in caso di rigurgito mitralico funzionale, poiché l'intervento chirurgico in questi pazienti è gravato da un'elevata mortalità, da un'elevata recidiva di rigurgito mitralico e da una lunga degenza ospedaliera.

Il MitraClip deve essere utilizzato in un piccolo numero di pazienti opportunamente selezionati. Il successo della procedura dipende dalla capacità di scegliere una terapia individualizzata per ogni paziente in funzione dell'anatomia valvolare, della funzionalità valvolare, delle comorbilità e dell'aspettativa di vita del paziente, effettuando una stima del rischio-beneficio delle due tecniche percutanee e dell'intervento chirurgico.

Questa stima e valutazione del paziente deve essere operata nel campo multidisciplinare geriatrico, per garantire una valutazione completa del rischio dei pazienti e la loro migliore selezione.

Scopo dello studio

Identificare i cambiamenti nel grado di declino cognitivo, di autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana, qualità della vita, stato nutrizionale, grado di polipatologia pre e postoperatoria (6 mesi dopo la procedura) nei pazienti anziani da sottoporre o sottoporre a TAVI o posizionamento MitraClip perché affetto da stenosi valvolare aortica o grave insufficienza mitralica. I pazienti vengono sottoposti ad una batteria di test, ad una registrazione elettrocardiografica di 5 minuti per valutare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) ed ad una valutazione ecocardiografica completa.