Klinische en geriatrische beoordeling bij oudere patiënten voor en na TAVI- of MitraClip-positionering

Aortastenose (AS) is een progressieve chronische klepaandoening die progressief en snel leidt tot de ontwikkeling van hartfalen. Deze pathologie, die typisch is voor ouderen, neemt toe met de leeftijd van de bevolking en is een kandidaat voor de ontwikkeling van minder invasieve en innovatieve therapieën die de behandeling van oudere patiënten met polypathologie en een hoge mate van comorbiditeit mogelijk maken. Volgens de meest recente richtlijnen voor de behandeling van hartklepaandoeningen is de degeneratieve AS de meest voorkomende klepaandoening in westerse landen, vooral in de groep ouder dan 65 jaar. De degeneratieve AS, in zijn meest ernstige vorm, is een zeer slopende chronische aandoening die wordt gekenmerkt door symptomen zoals precordiale pijn die kan wijzen op angina pectoris, voorbijgaande veranderde bewustzijnstoestand, of syncope, kortademigheid en andere symptomen van hartfalen die secundair zijn aan een verminderd slagvolume. Een recente systematische review (2) schatte de prevalentie van AS bij ouderen ouder dan 75 jaar op 12,4%, terwijl de prevalentie van ernstige AS 3,4% bedroeg. De gemiddelde overleving na het ontstaan ​​van de symptomen is ongeveer 2-3 jaar. Het natuurlijke beloop van de ziekte wordt niet gewijzigd door conservatieve behandeling en tot op heden wordt de chirurgische aortaklepvervanging aanbevolen door zowel de Amerikaanse als de Europese richtlijnen voor patiënten met ernstige symptomatische en asymptomatische patiënten met een verminderde ejectiefractie (80 jaar bereiken merkbare resultaten met een mortaliteit van minder dan 10% en een morbiditeit tussen 5 en 10%. Sommige aandoeningen, zoals de aanwezigheid van comorbiditeiten (chronische obstructieve longziekte, vasculopathie, chronisch nierfalen, dementie en andere) en de gevorderde leeftijd van de patiënten, maken de operatie te riskant of onmogelijk om te realiseren. Daarom wordt momenteel ongeveer een derde van de patiënten op hoge leeftijd niet geopereerd.

Na de "eerste man" gemaakt in 2002, werd TAVI in 2007 in de kliniek geïntroduceerd en kreeg al snel lovende kritieken. Tot nu toe werden ongeveer 150.000 TAVI-procedures uitgevoerd met een stijgende trend.

De methodische benadering van de technieken omvat verschillende benaderingen: transfemoraal, transapicaal (de twee meest populaire), transaxillair, transaortisch.

De enorme verspreiding van de methode volgt de groeiende vraag. Conservatieve behandeling van de SA garandeert elke verbetering; geoptimaliseerde medicamenteuze therapie is niet in staat om de geassocieerde symptomen te verminderen of om de onderliggende ziekte op te lossen.

De ingreep vereist het gebruik van extracorporale circulatie en, hoewel uitgevoerd op een zo min mogelijk invasieve manier, blijft het een ingreep waarbij oudere patiënten met polypathologie en een hoge mate van comorbiditeit nauwelijks worden aangesproken.

Een klinische evaluatie en een multidimensionale geriatrische beoordeling zijn onontbeerlijk om een ​​correcte diagnose van de patiënt te verzekeren, het risico op periprocedurele mortaliteit en morbiditeit in te schatten en de daadwerkelijke mogelijkheid van interventievoordeel op de algehele gezondheid van de patiënt te evalueren.

MitraClip

De ernstige mitralisinsufficiëntie is een duidelijke indicatie voor interventie van mitralisklepreparatie, wat voordelen heeft in vergelijking met traditionele chirurgie, het behoud van de contractiele functie van het linkerventrikel, het verminderen van de incidentie van bijwerkingen die verband houden met het systeem van de prothese, door de ziekenhuissterfte te verminderen, morbiditeit en ziekenhuisopname, waardoor de overleving op lange termijn wordt verbeterd. Het chirurgische risico van mitralisplastische chirurgie vertoont een percentage lager dan 2,5% in de centra die niet minder dan 140 operaties per jaar uitvoeren. Een ejectiefractie (FE) van de linker ventrikel lager dan 55% is echter een negatieve prognostische index. Bovendien heeft mitralisplastische chirurgie een lange en moeilijke leercurve, maar ook het onbetwistbare voordeel van minder invasiviteit dan traditionele chirurgie, waardoor het zelfs kan worden gebruikt bij patiënten met een hoger operatierisico. De plaatsing van een MitraClip is de evolutie van conventionele chirurgie (de spraak van Alfieri): percutane, transseptale punctie, waarbij clips op de mitralisklepbladen worden geplaatst om een ​​dubbele opening te creëren en zo de klepinsufficiëntie te verminderen of volledig op te heffen . Het EVEREST II-onderzoek heeft aangetoond dat deze procedure minder effectief is dan chirurgie bij het verminderen van de mate van mitralisinsufficiëntie, maar het percutane herstel van mitralisinsufficiëntie is veiliger en heeft verbeterde klinische resultaten opgeleverd, vergelijkbaar met hartchirurgie. Bij een post-hocanalyse zijn de patiënten die het meeste baat hebben bij de MitraClip-patiënten ouderen met een lage ejectiefractie en functionele mitralisklepinsufficiëntie. Gezien het feit dat de prevalentie van mitralisinsufficiëntie bij ouderen 30-50% is, is het begrijpelijk hoe de MitraClip een bepaalde evolutie in numerieke termen zal doormaken.

De MitraClip is daarom een ​​geldige therapeutische optie in geval van functionele mitralisinsufficiëntie, aangezien de operatie bij deze patiënten gepaard gaat met een hoge mortaliteit, een hoog recidief van mitralisinsufficiëntie en een lang ziekenhuisverblijf.

De MitraClip moet worden gebruikt bij een klein aantal correct geselecteerde patiënten. Het succes van de procedure hangt af van het vermogen om voor elke patiënt een geïndividualiseerde therapie te kiezen, afhankelijk van de anatomie van de klep, de functionaliteit van de klep, comorbiditeit en de levensverwachting van de patiënt, waarbij een schatting wordt gemaakt van de risico's en voordelen van de twee percutane technieken en chirurgische interventie.

Deze schatting en evaluatie van de patiënt moet worden uitgevoerd in het geriatrische multidisciplinaire veld, om een ​​uitgebreide risicobeoordeling van patiënten en hun beste selectie te garanderen.

doel van de studie

Identificeer veranderingen in de mate van cognitieve achteruitgang, van autonomie bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, kwaliteit van leven, voedingsstatus, pre- en postoperatief (6 maanden na de procedure) polypathologiegraad bij te ondergaan oudere patiënten of ondergaan TAVI of positionering MitraClip omdat hij lijdt aan aortaklepstenose of ernstige mitralisinsufficiëntie. De patiënten ondergaan een reeks tests, een elektrocardiografisch verslag van 5 minuten om de hartslagvariabiliteit (HRV) te evalueren en een volledige echocardiografische evaluatie.