Évaluation clinique et gériatrique chez les patients âgés avant et après le positionnement TAVI ou MitraClip

La sténose aortique (SA) est une maladie valvulaire chronique progressive qui conduit progressivement et rapidement au développement d'une insuffisance cardiaque. Cette pathologie, typique des personnes âgées, augmente avec l'âge de la population et est candidate au développement de thérapies moins invasives et innovantes permettant de traiter les patients âgés présentant une polypathologie et un degré élevé de comorbidité. Selon les directives les plus récentes pour le traitement des cardiopathies valvulaires, la SA dégénérative est la maladie valvulaire la plus fréquente dans les pays occidentaux, en particulier dans le groupe des plus de 65 ans. La SA dégénérative, dans sa forme la plus sévère, est une affection chronique très débilitante caractérisée par des symptômes tels que des douleurs précordiales évoquant une angine de poitrine, un état de conscience altéré transitoire ou une syncope, une dyspnée et d'autres symptômes d'insuffisance cardiaque secondaires à une réduction du volume d'éjection systolique. Une revue systématique récente (2) a estimé que la prévalence de la SA dans la population âgée de plus de 75 ans s'élevait à 12,4 % tandis que la prévalence de la SA sévère s'élevait à 3,4 %. La survie moyenne après l'apparition des symptômes est d'environ 2-3 ans. L'histoire naturelle de la maladie n'est pas modifiée par un traitement conservateur et, à ce jour, le remplacement chirurgical de la valve aortique est recommandé par les directives américaines et européennes pour les patients présentant des symptômes sévères et les patients asymptomatiques avec une fraction d'éjection réduite (80 ans obtiennent des résultats appréciables avec une mortalité inférieure à 10% et une morbidité comprise entre 5 et 10%. Certaines conditions, telles que la présence de comorbidités (maladie pulmonaire obstructive chronique, vasculopathie, insuffisance rénale chronique, démence et autres) et l'âge avancé des patients, rendent la chirurgie trop risquée ou impossible à réaliser. Par conséquent, environ un tiers des patients d'âge avancé ne sont pas actuellement soumis à une intervention chirurgicale.

Après le « premier homme » réalisé en 2002, le TAVI a été introduit en clinique en 2007 et a rapidement été acclamé par la critique. Jusqu'à présent, environ 150 000 procédures TAVI ont été réalisées avec une tendance à la hausse.

L'approche méthodique des techniques implique différentes approches : transfémorale, transapicale, (les deux plus populaires), transaxillaire, transaortique.

L'énorme diffusion de la méthode suit la demande croissante. Le traitement conservateur de l'AS garantit toute amélioration ; la thérapie médicamenteuse optimisée n'est capable ni d'atténuer la symptomatologie associée ni de résoudre la maladie sous-jacente.

La chirurgie nécessite l'utilisation de la circulation extracorporelle et, bien que réalisée de la manière la moins invasive possible, elle reste une intervention dans laquelle les patients âgés présentant une polypathologie et un degré élevé de comorbidité ne sont guère pris en charge.

Une évaluation clinique et un bilan gériatrique multidimensionnel sont indispensables pour assurer un diagnostic correct du patient, estimer le risque de mortalité et de morbidité périprocédurale et évaluer la possibilité réelle d'un bénéfice de l'intervention sur l'état de santé général du patient.

MitraClip

L'insuffisance mitrale sévère est une indication claire à l'intervention de réparation mitrale qui présente des avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle, en préservant la fonction contractile du ventricule gauche, en réduisant l'incidence des événements indésirables liés au système de la prothèse, en réduisant la mortalité hospitalière, morbidité et hospitalisation, améliorant la survie à long terme. Le risque chirurgical de plastie mitrale présente un pourcentage inférieur à 2,5 % dans les centres qui réalisent pas moins de 140 opérations par an. Cependant, une fraction d'éjection (FE) du ventricule gauche inférieure à 55 % est un indice pronostique négatif. De plus, la plastie mitrale a des courbes d'apprentissage longues et difficiles, mais aussi l'avantage indiscutable d'un caractère moins invasif que la chirurgie traditionnelle, ce qui permet son utilisation même chez des patients réputés à plus haut risque opératoire. La pose d'un MitraClip est l'évolution de la chirurgie conventionnelle (discours d'Alfieri) : ponction percutanée, trans-septale, pose de clips sur les feuillets mitraux pour créer un double orifice et donc diminuer ou supprimer complètement l'insuffisance valvulaire. L'étude EVEREST II a montré que cette procédure est moins efficace que la chirurgie pour réduire le degré de régurgitation mitrale, mais la réparation percutanée de la régurgitation mitrale est plus sûre et a montré des résultats cliniques améliorés, comparables à la chirurgie cardiaque. Lors d'une analyse post-hoc, les patients qui bénéficient le plus des patients MitraClip sont les personnes âgées avec une faible fraction d'éjection et une insuffisance mitrale fonctionnelle. Considérant que la prévalence de l'insuffisance mitrale chez les personnes âgées est de 30 à 50 %, il est compréhensible que le MitraClip ait une certaine évolution en termes numériques.

Le MitraClip est donc une option thérapeutique valable en cas d'insuffisance mitrale fonctionnelle, puisque la chirurgie chez ces patients est grevée d'une mortalité élevée, d'une forte récurrence de l'insuffisance mitrale et d'un long séjour à l'hôpital.

Le MitraClip doit être utilisé chez un petit nombre de patients correctement sélectionnés. Le succès de la procédure dépend de la capacité à choisir une thérapie individualisée pour chaque patient en fonction de l'anatomie valvulaire, de la fonctionnalité valvulaire, des comorbidités et de l'espérance de vie du patient, en effectuant une estimation du rapport bénéfice/risque des deux techniques percutanées et de l'intervention chirurgicale.

Cette estimation et cette évaluation du patient doivent être opérées dans le champ pluridisciplinaire gériatrique, afin d'assurer une évaluation globale des risques des patients et leur meilleure sélection.

Le but de l'étude

Identifier les changements dans le degré de déclin cognitif, d'autonomie dans la réalisation des activités de la vie quotidienne, la qualité de vie, l'état nutritionnel, le degré de polypathologie pré et postopératoire (6 mois après l'intervention) chez les patients âgés à subir ou en cours de TAVI ou de positionnement MitraClip car souffrant de sténose valvulaire aortique ou d'insuffisance mitrale sévère. Les patients subissent une batterie de tests, un enregistrement électrocardiographique de 5 minutes pour évaluer la variabilité de la fréquence cardiaque (HRV) et une évaluation échocardiographique complète.