Ocena kliniczna i geriatryczna pacjentów w podeszłym wieku przed i po pozycjonowaniu TAVI lub MitraClip

Zwężenie zastawki aortalnej (AS) jest postępującą przewlekłą chorobą zastawkową, która stopniowo i szybko prowadzi do rozwoju niewydolności serca. Ta typowa dla osób starszych patologia narasta wraz z wiekiem populacji i jest kandydatem do rozwoju mniej inwazyjnych i innowacyjnych terapii, które umożliwiają leczenie starszych pacjentów z polipatologią i wysokim stopniem współwystępowania. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wad zastawkowych serca, zwyrodnieniowa AS jest najczęstszą chorobą zastawkową w krajach zachodnich, zwłaszcza w grupie wiekowej powyżej 65 lat. Zwyrodnieniowy AS, w swojej najcięższej postaci, jest wysoce wyniszczającym stanem przewlekłym charakteryzującym się takimi objawami, jak ból przedsercowy sugerujący dusznicę bolesną, przejściowe zmiany stanu świadomości lub omdlenia, duszność i inne objawy niewydolności serca wtórne do zmniejszonej objętości wyrzutowej. W niedawnym przeglądzie systematycznym (2) oszacowano częstość występowania AS w populacji osób starszych w wieku powyżej 75 lat na 12,4%, podczas gdy częstość występowania ciężkiego AS na 3,4%. Przeciętne przeżycie po wystąpieniu objawów wynosi około 2-3 lata. Naturalny przebieg choroby nie jest modyfikowany przez leczenie zachowawcze i jak dotąd chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest zalecana zarówno przez amerykańskie, jak i europejskie wytyczne dla pacjentów z ciężkimi objawami i bezobjawowymi pacjentami z obniżoną frakcją wyrzutową (80 lat uzyskuje znaczące wyniki z mniej niż 10% śmiertelności i zachorowalności między 5 a 10%. Niektóre schorzenia, takie jak obecność chorób współistniejących (przewlekła obturacyjna choroba płuc, waskulopatia, przewlekła niewydolność nerek, otępienie i inne) oraz zaawansowany wiek pacjentów sprawiają, że operacja jest zbyt ryzykowna lub niemożliwa do przeprowadzenia. W związku z tym około jedna trzecia pacjentów w podeszłym wieku nie jest obecnie poddawana operacjom.

Po „pierwszym człowieku” wykonanym w 2002 roku, TAVI został wprowadzony do kliniki w 2007 roku i szybko zyskał uznanie krytyków. Do tej pory wykonano około 150 000 zabiegów TAVI z tendencją wzrostową.

Metodyczne podejście do technik obejmuje różne podejścia: przezudowe, przezkoniuszkowe (dwa najpopularniejsze), przezpachowe, przezaortalne.

Ogromne rozpowszechnienie tej metody wynika z rosnącego zapotrzebowania. Zachowawcze leczenie SA gwarantuje jakąkolwiek poprawę; Zoptymalizowana terapia lekowa nie jest w stanie złagodzić związanych z nią objawów ani rozwiązać choroby podstawowej.

Operacja wymaga użycia krążenia pozaustrojowego i choć prowadzona jest w sposób najmniej inwazyjny, pozostaje interwencją, w której pacjenci w podeszłym wieku z polipatologią i wysokim stopniem chorób współistniejących są rzadko adresowani.

Ocena kliniczna i wielowymiarowa ocena geriatryczna są niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania pacjenta, oszacowania ryzyka zgonu i chorobowości okołozabiegowej oraz oceny rzeczywistych możliwości korzyści interwencji dla ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

MitraClip

Ciężka niedomykalność mitralna jest wyraźnym wskazaniem do interwencji naprawy zastawki mitralnej, która ma zalety w porównaniu z tradycyjną operacją, zachowując funkcję kurczliwości lewej komory, zmniejszając częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z układem protezy, zmniejszając śmiertelność szpitalną, zachorowalność i hospitalizację, poprawiając długoterminowe przeżycie. Ryzyko chirurgiczne plastyki zastawki mitralnej wynosi poniżej 2,5% w ośrodkach wykonujących nie mniej niż 140 operacji rocznie. Natomiast frakcja wyrzutowa (FE) lewej komory mniejsza niż 55% jest ujemnym wskaźnikiem prognostycznym. Ponadto operacja plastyczna zastawki mitralnej ma długą i trudną krzywą uczenia się, ale także niewątpliwą zaletę w postaci mniejszej inwazyjności niż tradycyjna operacja, co pozwala na jej stosowanie nawet u pacjentów uznanych za obarczonych wyższym ryzykiem operacyjnym. Umieszczenie MitraClip to ewolucja konwencjonalnej chirurgii (przemówienie Alfieriego): przezskórne nakłucie przezprzegrodowe, umieszczenie klipsów na płatkach mitralnych w celu utworzenia podwójnego ujścia, a tym samym zmniejszenia lub całkowitego zniesienia niedomykalności zastawki. Badanie EVEREST II wykazało, że ta procedura jest mniej skuteczna niż operacja w zmniejszaniu stopnia niedomykalności mitralnej, ale przezskórna naprawa niedomykalności mitralnej jest bezpieczniejsza i daje lepsze wyniki kliniczne, porównywalne z kardiochirurgią. W analizie post-hoc pacjenci, którzy odnoszą największe korzyści ze stosowania MitraClip, to osoby w podeszłym wieku z niską frakcją wyrzutową i czynnościową niedomykalnością zastawki mitralnej. Biorąc pod uwagę, że częstość występowania niedomykalności zastawki mitralnej u osób starszych wynosi 30-50%, zrozumiałe jest, w jaki sposób MitraClip będzie przechodził pewną ewolucję w kategoriach liczbowych.

MitraClip jest zatem ważną opcją terapeutyczną w przypadku funkcjonalnej niedomykalności mitralnej, ponieważ operacja u tych pacjentów jest obarczona dużą śmiertelnością, dużą nawrotowością niedomykalności mitralnej i długim pobytem w szpitalu.

MitraClip przeznaczony jest do stosowania u niewielkiej liczby odpowiednio dobranych pacjentów. Powodzenie zabiegu zależy od umiejętności doboru zindywidualizowanej terapii dla każdego pacjenta w zależności od anatomii zastawki, funkcjonalności zastawki, chorób współistniejących i oczekiwanej długości życia pacjenta, oszacowania stosunku korzyści do ryzyka obu technik przezskórnych oraz interwencji chirurgicznej.

To oszacowanie i ocena pacjenta musi być operowana w wielodyscyplinarnej dziedzinie geriatrycznej, aby zapewnić kompleksową ocenę ryzyka pacjentów i ich najlepszy wybór.

Cel badania

Zidentyfikować zmiany stopnia pogorszenia funkcji poznawczych, autonomii w wykonywaniu codziennych czynności, jakości życia, stanu odżywienia, przed- i pooperacyjnego (6 miesięcy po zabiegu) stopnia polipatologii u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych lub poddawanych TAVI lub pozycjonowaniu MitraClip, ponieważ cierpisz na zwężenie zastawki aortalnej lub ciężką niedomykalność zastawki mitralnej. Pacjenci przechodzą zestaw testów, 5-minutowy zapis elektrokardiograficzny w celu oceny zmienności rytmu serca (HRV) oraz pełną ocenę echokardiograficzną.