Klinisk och geriatrisk bedömning hos äldre patienter före och efter positionering av TAVI eller MitraClip

Aortastenos (AS) är en progressiv kronisk klaffsjukdom som progressivt och snabbt leder till utveckling av hjärtsvikt. Denna patologi, som är typisk för äldre, ökar i takt med befolkningens ålder och den är en kandidat för utveckling av mindre invasiva och innovativa terapier som möjliggör behandling av äldre patienter med polypatologi och hög grad av komorbiditet. Enligt de senaste riktlinjerna för behandling av hjärtklaffsjukdom är degenerativ AS den vanligaste klaffsjukdomen i västländer, särskilt i gruppen över 65 år. Den degenerativa AS, i dess allvarligaste form, är ett mycket försvagande kroniskt tillstånd som kännetecknas av symtom som prekordial smärta som tyder på angina, övergående förändrat medvetandetillstånd, eller synkope, dyspné och andra hjärtsviktssymptom sekundära till minskad slagvolym. En nyligen genomförd systematisk översikt (2) uppskattade prevalensen av AS i den äldre befolkningen över 75 år uppgick till 12,4 % medan prevalensen av svår AS uppgick till 3,4 %. Den genomsnittliga överlevnaden efter symtomdebut är cirka 2-3 år. Sjukdomens naturliga historia modifieras inte av konservativ behandling och hittills rekommenderas den kirurgiska aortaklaffsersättningen av både de amerikanska och europeiska riktlinjerna för patienter med svåra symtomatiska och asymtomatiska patienter med reducerad ejektionsfraktion (80 år ger märkbara resultat med en mindre än 10 % mortalitet och sjuklighet mellan 5 och 10 %. Vissa tillstånd, såsom förekomsten av komorbiditeter (kronisk obstruktiv lungsjukdom, vaskulopati, kronisk njursvikt, demens och andra) och patienternas höga ålder, gör operationen för riskabel eller omöjlig att genomföra. Därför är ungefär en tredjedel av patienterna i hög ålder för närvarande inte föremål för operation.

Efter "first man" som gjordes 2002, har TAVI introducerats på kliniken 2007 och har snabbt fått kritik. Hittills har cirka 150 000 TAVI-ingrepp utförts med en växande trend.

Teknikernas metodiska tillvägagångssätt involverar olika tillvägagångssätt: transfemoral, transapical, (de två mest populära), transaxillär, transaorta.

Metodens enorma spridning följer den växande efterfrågan. Konservativ behandling av SA garanterar varje förbättring; optimerad läkemedelsbehandling kan inte heller mildra den associerade symptomatologin eller lösa den underliggande sjukdomen.

Operationen kräver användning av extrakorporeal cirkulation och, även om den utförs på ett mindre invasivt sätt som möjligt, förblir det en intervention där äldre patienter med polypatologi och hög grad av komorbiditet knappast behandlas.

En klinisk utvärdering och multidimensionell geriatrisk bedömning är oumbärliga för att säkerställa en korrekt diagnos av patienten, uppskatta risken för periprocedurell dödlighet och sjuklighet och utvärdera den faktiska möjligheten till ingripande nytta på patientens allmänna hälsa.

MitraClip

Den allvarliga mitralisuppstötningen är en tydlig indikation på ingripande av mitralisreparation som har fördelar jämfört med traditionell kirurgi, bevarar den kontraktila funktionen i vänster kammare, minskar förekomsten av biverkningar relaterade till protessystemet, genom att minska sjukhusdödligheten, sjuklighet och sjukhusvistelse, vilket förbättrar den långsiktiga överlevnaden. Den kirurgiska risken vid mitralplastik är en procentandel lägre än 2,5 % i de centra som utför inte mindre än 140 operationer per år. En ejektionsfraktion (FE) av vänster kammare lägre än 55 % är dock ett negativt prognostiskt index. Dessutom har mitralplastikkirurgin långa och svåra inlärningskurvor, men också den obestridliga fördelen med mindre invasivitet än traditionell kirurgi, vilket gör att den kan användas även hos patienter som bedöms ha högre operativ risk. Placeringen av en MitraClip är utvecklingen av konventionell kirurgi (Alfieris tal): perkutan, transseptal punktering, placering av klämmor på mitralisbladen för att skapa en dubbel öppning och därför minska eller helt avskaffa klaffinsufficiensen. EVEREST II-studien har visat att denna procedur är mindre effektiv än kirurgi för att minska graden av mitralisuppstötningar, men den perkutana reparationen av mitralisuppstötningar är säkrare och har visat förbättrade kliniska resultat, jämförbara med hjärtkirurgi. Vid en post-hoc-analys är patienter som har störst nytta av MitraClip-patienterna äldre med låg ejektionsfraktion och funktionell mitralisinsufficiens. Med tanke på att prevalensen av mitralinsufficiens hos äldre är 30-50 %, är det förståeligt hur MitraClip kommer att ha en viss utveckling i numeriska termer.

MitraClip är därför ett giltigt terapeutiskt alternativ vid funktionell mitralisuppstötning, eftersom operationen hos dessa patienter är belastad med hög dödlighet, av högt återkommande mitralisuppstötningar och en lång sjukhusvistelse.

MitraClip ska användas på ett litet antal korrekt utvalda patienter. Den processuella framgången beror på förmågan att välja en individualiserad terapi för varje patient beroende på klaffanatomi, klafffunktionalitet, på samsjukligheter och på patientens förväntade livslängd, genom att göra en uppskattning av risk-nytta av de två perkutana teknikerna och kirurgiskt ingrepp.

Denna uppskattning och utvärdering av patienten måste opereras inom det geriatriska multidisciplinära området för att säkerställa en omfattande riskbedömning av patienter och deras bästa urval.

Syfte med studien

Identifiera förändringar i graden av kognitiv försämring, av autonomi i att utföra aktiviteter i det dagliga livet, livskvalitet, näringsstatus, pre- och postoperativt (6 månader efter ingreppet) polypatologigrad hos äldre patienter som ska genomgås eller genomgår TAVI eller positionering MitraClip eftersom den lider av aortaklaffstenos eller allvarlig mitralinsufficiens. Patienterna genomgår ett batteri av tester, till en 5 minuters elektrokardiografisk registrering för att utvärdera hjärtfrekvensvariabiliteten (HRV) och till en komplett ekokardiografisk utvärdering.