Трансрадиальный и трансфеморальный артериальный доступ при эмболизации рака печени: рандомизированное исследование для оценки результатов и удовлетворенности пациентов (исследование BEST ACCESS). (ACCESS)

Использование трансрадиального (ТР) доступа с целью диагностики и вмешательства в артериальную систему является хорошо зарекомендовавшей себя концепцией, особенно в коронарной ангиографии, со многими явными преимуществами по сравнению с обычным трансфеморальным (ТФ) доступом. Первая серия из 100 коронарных ангиографических процедур, выполненных через ТР-доступ, опубликованная Campeau в 1989 г., продемонстрировала 88% технических успехов и 6% бессимптомных окклюзий лучевых артерий. Дальнейший опыт и данные были накоплены с первой процедурой ТР-ангиопластики в 1992 году и первой установкой ТР коронарного стента в 1993 году. Доступность ТР для вмешательств на коронарных артериях в США экспоненциально выросла за последние несколько лет, при этом доля процедур трансрадиальных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) увеличилась с 1,2% в первом квартале 2007 г. до 16,1% в третьем квартале 2012 г.2. И тем не менее, его практически не используют в интервенционной радиологии и сосудистой хирургии.

Причины этого включают отсутствие соответствующего обучения и оборудования, но потенциальные преимущества ТР по сравнению с доступом к ТФ многочисленны как при коронарных, так и некоронарных применениях. Во-первых, лучевая артерия располагается более поверхностно, чем бедренная артерия, и не имеет окружающих сосудисто-нервных структур, подверженных повреждению. Кроме того, любое устойчивое артериальное повреждение значительно менее опасно из-за двойного артериального кровоснабжения руки. Кроме того, лучевая артерия легко поддается сдавливанию независимо от телосложения пациента. Было показано, что эта сжимаемость снижает частоту постпроцедурных кровотечений, а также сердечную смертность во время ЧКВ3,4,5. Помимо безопасности пациента, существует множество преимуществ общего комфорта и удобства пациента. Во-первых, после ТР-доступа пациенты могут сесть в постели и сразу же ходить, и их быстрее выпишут домой. В одном рандомизированном исследовании Cooper и соавторы продемонстрировали сильное предпочтение пациентов, улучшение показателей качества жизни и снижение больничных затрат на ТР по сравнению с доступом к ТФ во время катетеризации сердца6. Эти преимущества еще предстоит эмпирически продемонстрировать для некоронарных применений, таких как трансартериальная эмболизация печени. Тем не менее, эти потенциальные преимущества имеют еще большее значение для пациентов, подвергающихся химиоэмболизации/мягкой эмболизации, учитывая связь химиотерапии/мягкой эмболизации с тошнотой и рвотой после вмешательства.

В конечном счете, осложнения при ТР-подходе оказались редкими как при коронарных, так и некоронарных вмешательствах. Чаще всего может развиться локальная небольшая гематома со слабой болью, обычно при необходимости лечится НПВП. Несмотря на тщательную гемостатическую технику, может возникнуть тромбоз лучевой артерии. Тем не менее, этот тромбоз почти всегда остается бессимптомным7, по крайней мере частично, потому что модифицированный тест Аллена проводится перед всеми процедурами с использованием ТР-доступа. Тест Аллена — метод клинического обследования, определяющий наличие двойного артериального кровоснабжения кисти и проходимость ладонной дуги в случае окклюзии лучевой артерии. Дополнительные возможные осложнения ТР-доступа включают псевдоаневризму лучевой артерии, спазм, диссекцию, ишемию пальцев, а также инфаркт головного мозга, но все перечисленные ниже случаи встречаются крайне редко, особенно при использовании интрапроцедурной гепаринизации и вазодилататоров, которые включены в наш протокол процедуры.

Наконец, и это становится еще более важным в современную эпоху реформы здравоохранения, доступ к ТР предлагает множество преимуществ для больничных расходов и удовлетворенности пациентов. Многие исследования продемонстрировали снижение затрат, связанных с ТР, по сравнению с традиционным доступом к ТФ5,8,9, в первую очередь из-за неиспользования устройств для закрытия артерий и снижения числа повторных госпитализаций по поводу геморрагических осложнений. Международные исследования уже давно продвигают доступ TR как осуществимый, безопасный и хорошо переносимый метод выполнения трансартериальной химиоэмболизации печени10,11. В недавней серии, выполненной в Соединенных Штатах, технический успех был достигнут во всех процедурах. Кроме того, 100% пациентов, перенесших как ТФ, так и ТР, предпочли ТР доступу через ТФ12. Наше исследование направлено на дальнейшее определение артериального доступа TR как жизнеспособного и, как правило, предпочтительного метода для выполнения трансартериальной эмболизации печени, а также на уточнение критериев пригодности пациента для доступа TR.