Transradiell kontra transfemoral arteriell tillgång vid levercancer-embolisering: Randomiserad studie för att bedöma patientresultat och tillfredsställelse (BEST ACCESS-prövning). (ACCESS)

Användningen av transradiell (TR) åtkomst för diagnos och intervention i artärsystemet är ett väletablerat koncept, särskilt vid kranskärlsangiografi, med många distinkta fördelar jämfört med konventionell transfemoral (TF) åtkomst. Den första serien av 100 kranskärlsangiografiska procedurer utförda via TR-access, publicerad av Campeau 19891, visade 88% teknisk framgångsfrekvens och en 6% asymtomatisk radiell artärocklusionsfrekvens. Ytterligare erfarenhet och data ackumulerades med den första TR-angioplastikproceduren 1992 och den första TR-koronarstentplaceringen 1993. TR-tillgången för kransartärinterventioner i USA har ökat exponentiellt under de senaste åren med andelen transradiala perkutane kranskärlsinterventioner (PCI) som ökat från 1,2 % under första kvartalet 2007 till 16,1 % under tredje kvartalet 20122. Och ändå är dess användning till stor del frånvarande inom interventionell radiologi och vaskulär kirurgi.

Orsakerna till detta inkluderar bristen på lämplig utbildning och utrustning, men de potentiella fördelarna med TR framför TF-tillträde är rikliga i både kranskärls- och icke-koronära tillämpningar. För det första är den radiella artären mer ytlig än lårbensartären utan omgivande neurovaskulära strukturer som är känsliga för skada. Dessutom är varje ihållande arteriell skada betydligt mindre skadlig på grund av handens dubbla arteriella vaskulära tillförsel. Dessutom är den radiella artären lätt komprimerbar oavsett patientens kroppshabitus. Denna kompressibilitet har visat sig minska förekomsten av post-procedurella blödningskomplikationer såväl som hjärtmortalitet under PCI3,4,5. Utöver patientsäkerheten finns det många fördelar med övergripande patientkomfort och bekvämlighet. För en, efter TR-tillträde kan patienter sitta upp i sängen och ambulera omedelbart med snabbare utskrivning till hemmet. I en randomiserad studie visade Cooper et al en stark patientpreferens, förbättrade livskvalitetsmått och minskade sjukhuskostnader för TR över TF-åtkomst under hjärtkaterisering6. Dessa fördelar har ännu inte påvisats empiriskt för icke-koronära applikationer som transarteriell hepatisk embolisering. Ändå är dessa potentiella fördelar av ännu större betydelse i patientpopulationen som genomgår kemoembolisering/tom embolisering med tanke på kemoemboliseringen/tömmande emboliseringens samband med illamående och kräkningar efter intervention.

I slutändan har komplikationer med TR-metoden visat sig vara sällsynta i både kranskärls- och icke-koronära applikationer. Vanligast kan ett lokalt litet hematom utvecklas med mild smärta, vanligtvis behandlad med NSAID vid behov. Trots noggrann hemostatisk teknik kan radiell artär trombos inträffa. Ändå förblir denna trombos nästan alltid asymtomatisk7, åtminstone delvis på grund av att ett modifierat Allens test utförs före alla ingrepp med TR-åtkomst. Allens-testet är en klinisk undersökningsteknik som bestämmer förekomsten av dubbel artärtillförsel till handen och handflatans bågöppning i händelse av radiell artärocklusion. Ytterligare möjliga komplikationer av TR-åtkomst inkluderar radiell artär pseudoaneurysm, spasm, dissektion, sifferischemi, såväl som hjärninfarkt, men alla följande har visat sig vara extremt låga förekomster, särskilt med användning av intraprocedurell heparinisering och vasodilaterare, som ingår i vårt procedurprotokoll.

Slutligen, och allt viktigare i den moderna eran av hälso- och sjukvårdsreformer, erbjuder TR-tillgång många fördelar för sjukhuskostnader och patientnöjdhet. Många studier har visat minskade kostnader förknippade med TR jämfört med traditionell TF-access5,8,9, främst på grund av att arteriell stängningsanordning inte används och minskad återinläggning för blödningskomplikationer. Internationella studier har länge främjat TR-tillgång som en genomförbar, säker och väl tolererad metod för att utföra hepatisk transarteriell kemoembolisering10,11. I en nyligen genomförd serie utförd i USA, uppnåddes teknisk framgång i alla procedurer. Dessutom föredrog 100 % av patienterna som genomgick både TF- och TR-access TR framför TF-access12. Vår studie syftar till att ytterligare etablera TR arteriell tillgång som en livskraftig och typiskt föredragen metod för att utföra levertransarteriell embolisering samt förfina patientens lämplighetskriterier för TR-tillgång.