Transradiale versus transfemorale arteriële toegang bij embolisatie van leverkanker: gerandomiseerde studie om patiëntresultaten en tevredenheid te beoordelen (BEST ACCESS-studie). (ACCESS)

Het gebruik van transradiale (TR) toegang voor diagnose en interventie in het arteriële systeem is een goed ingeburgerd concept, met name in coronaire angiografie, met veel duidelijke voordelen ten opzichte van conventionele transfemorale (TF) toegang. De eerste reeks van 100 coronaire angiografische procedures uitgevoerd via TR-toegang, gepubliceerd door Campeau in 19891, vertoonde een technisch slagingspercentage van 88% en een asymptomatisch occlusiepercentage van de radiale arterie van 6%. Verdere ervaring en verzamelde gegevens met de eerste TR-angioplastiekprocedure in 1992 en de eerste TR-plaatsing van een coronaire stent in 1993. TR-toegang voor kransslagaderinterventies in de Verenigde Staten is de afgelopen jaren exponentieel gegroeid, waarbij het aandeel van transradiale percutane coronaire interventies (PCI)-procedures is gestegen van 1,2% in het eerste kwartaal van 2007 tot 16,1% in het derde kwartaal van 20122. En toch is het gebruik ervan grotendeels afwezig in de gemeenschappen van interventionele radiologie en vaatchirurgie.

Redenen hiervoor zijn onder meer een gebrek aan geschikte training en apparatuur, maar de potentiële voordelen van TR ten opzichte van TF-toegang zijn overvloedig aanwezig in zowel coronaire als niet-coronaire toepassingen. Ten eerste is de radiale slagader oppervlakkiger dan de dijbeenslagader zonder omliggende neurovasculaire structuren die vatbaar zijn voor letsel. Bovendien is eventuele aanhoudende arteriële schade aanzienlijk minder schadelijk vanwege de dubbele arteriële vasculaire toevoer van de hand. Bovendien is de radiale slagader gemakkelijk samendrukbaar, ongeacht de lichaamsbouw van de patiënt. Het is aangetoond dat deze samendrukbaarheid de incidentie van post-procedurele bloedingscomplicaties en cardiale mortaliteit tijdens PCI vermindert3,4,5. Naast de veiligheid van de patiënt zijn er tal van voordelen voor het algehele comfort en gemak van de patiënt. Ten eerste kunnen patiënten na TR-toegang rechtop in bed gaan zitten en onmiddellijk lopen met sneller ontslag naar huis. In één gerandomiseerde studie toonden Cooper et al. een sterke voorkeur van de patiënt, verbeterde meetwaarden voor de kwaliteit van leven en verlaagde ziekenhuiskosten voor TR in plaats van TF-toegang tijdens hartkatheterisatie6. Deze voordelen moeten nog empirisch worden aangetoond voor niet-coronaire toepassingen zoals transarteriële leverembolisatie. Toch zijn deze potentiële voordelen van nog groter belang bij de patiëntenpopulatie die chemo-embolisatie/neutrale embolisatie ondergaat, gezien de associatie van chemo/neutrale embolisatie met misselijkheid en braken na de interventie.

Uiteindelijk zijn complicaties bij de TR-benadering zeldzaam gebleken bij zowel coronaire als niet-coronaire toepassingen. Meestal kan zich een lokaal klein hematoom ontwikkelen met milde pijn, meestal indien nodig behandeld met NSAID's. Ondanks nauwgezette hemostatische techniek kan trombose van de radiale arterie optreden. Niettemin blijft deze trombose bijna altijd asymptomatisch7, althans gedeeltelijk omdat een aangepaste Allen-test wordt uitgevoerd vóór alle procedures met TR-toegang. De Allen's test is een klinische onderzoekstechniek die de aanwezigheid van een dubbele arteriële toevoer naar de hand en palmaire boog doorgankelijkheid bepaalt in geval van occlusie van de radiale arterie. Bijkomende mogelijke complicaties van TR-toegang zijn onder meer pseudo-aneurysma van de radiale slagader, spasme, dissectie, ischemie van de vingers, evenals herseninfarct, maar al het volgende heeft bewezen een extreem lage incidentie te hebben, vooral bij het gebruik van intraprocedurele heparinisatie en vasodilatatoren, die zijn opgenomen in ons procedureprotocol.

Ten slotte, en nog belangrijker in het moderne tijdperk van hervorming van de gezondheidszorg, biedt TR-toegang vele voordelen voor ziekenhuiskosten en patiënttevredenheid. Veel onderzoeken hebben lagere kosten aangetoond die verband houden met TR versus traditionele TF-toegang5,8,9, voornamelijk als gevolg van het niet gebruiken van arteriële sluitingen en verminderde heropname vanwege bloedingscomplicaties. Internationale studies hebben TR-toegang al lang gepromoot als een haalbare, veilige en goed getolereerde methode voor het uitvoeren van hepatische transarteriële chemo-embolisatie10,11. Bij een recente serie die in de Verenigde Staten is uitgevoerd, is bij alle procedures technisch succes behaald. Bovendien gaf 100% van de patiënten die zowel TF- als TR-toegang ondergingen de voorkeur aan TR boven TF-toegang12. Onze studie tracht TR-arteriële toegang verder te vestigen als een levensvatbare en typisch geprefereerde methode voor het uitvoeren van hepatische transarteriële embolisatie, en om criteria voor patiëntgeschiktheid voor TR-toegang te verfijnen.