Przezradialny i udowy dostęp tętniczy w embolizacji raka wątroby: randomizowana próba oceniająca wyniki i zadowolenie pacjentów (badanie NAJLEPSZEJ ACCESS). (ACCESS)

Wykorzystanie dostępu przezradialnego (TR) do celów diagnostycznych i interwencyjnych w układzie tętniczym jest dobrze ugruntowaną koncepcją, szczególnie w koronarografii, i ma wiele wyraźnych zalet w porównaniu z konwencjonalnym dostępem przezudowym (TF). Pierwsza seria 100 zabiegów angiografii wieńcowej wykonanych z dostępu TR, opublikowana przez Campeau w 19891, wykazała 88% skuteczność techniczną i 6% bezobjawową niedrożność tętnicy promieniowej. Dalsze doświadczenia i dane zebrane podczas pierwszego zabiegu angioplastyki TR w 1992 r. i pierwszego wszczepienia stentu wieńcowego TR w 1993 r. Dostęp TR do interwencji wieńcowych w Stanach Zjednoczonych wzrósł wykładniczo w ciągu ostatnich kilku lat, a odsetek zabiegów przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) wzrósł z 1,2% w pierwszym kwartale 2007 r. do 16,1% w trzecim kwartale 2012 r.2. A jednak jego użycie jest w dużej mierze nieobecne w społecznościach radiologii interwencyjnej i chirurgii naczyniowej.

Przyczyną tego jest brak odpowiedniego przeszkolenia i sprzętu, ale potencjalne zalety TR w porównaniu z dostępem TF są liczne zarówno w zastosowaniach wieńcowych, jak i niewieńcowych. Po pierwsze, tętnica promieniowa jest bardziej powierzchowna niż tętnica udowa, bez otaczających struktur nerwowo-naczyniowych podatnych na uszkodzenia. Ponadto każde trwałe uszkodzenie tętnicy jest znacznie mniej szkodliwe ze względu na podwójne zaopatrzenie tętnicze w rękę. Ponadto tętnica promieniowa jest łatwo ściśliwa niezależnie od budowy ciała pacjenta. Wykazano, że ta ściśliwość zmniejsza częstość występowania powikłań krwotocznych po zabiegu, jak również śmiertelność sercową podczas PCI3,4,5. Oprócz bezpieczeństwa pacjenta, istnieje wiele korzyści dla ogólnego komfortu i wygody pacjenta. Po pierwsze, po dostępie TR pacjenci mogą natychmiast usiąść w łóżku i chodzić, szybciej wypisując do domu. W jednym randomizowanym badaniu Cooper i wsp. wykazali silne preferencje pacjentów, poprawę wskaźników jakości życia i zmniejszenie kosztów szpitalnych związanych z TR w porównaniu z dostępem TF podczas cewnikowania serca6. Korzyści te nie zostały jeszcze wykazane empirycznie w przypadku zastosowań innych niż wieńcowe, takich jak przeztętnicza embolizacja wątroby. Mimo to te potencjalne korzyści mają jeszcze większe znaczenie w populacji pacjentów poddawanych chemoembolizacji/łagodnej embolizacji, biorąc pod uwagę związek chemioterapii/łagodnej embolizacji z nudnościami i wymiotami po interwencji.

Ostatecznie powikłania związane z podejściem TR okazały się rzadkie zarówno w zastosowaniach wieńcowych, jak i niewieńcowych. Najczęściej miejscowy mały krwiak może rozwinąć się z łagodnym bólem, zwykle leczonym NLPZ, jeśli to konieczne. Pomimo starannej techniki hemostatycznej może wystąpić zakrzepica tętnicy promieniowej. Niemniej jednak ta zakrzepica prawie zawsze pozostaje bezobjawowa7, przynajmniej częściowo, ponieważ zmodyfikowany test Allena jest wykonywany przed wszystkimi procedurami z wykorzystaniem dostępu TR. Próba Allena jest techniką badania klinicznego, która określa obecność obustronnego ukrwienia ręki oraz drożność łuku dłoniowego w przypadku niedrożności tętnicy promieniowej. Dodatkowe możliwe powikłania dostępu TR obejmują tętniak rzekomy tętnicy promieniowej, skurcz, rozwarstwienie, niedokrwienie palców, a także zawał mózgu, ale wszystkie z poniższych powikłań okazały się niezwykle rzadkie, szczególnie w przypadku zastosowania heparynizacji śródzabiegowej i leków rozszerzających naczynia krwionośne, które są zawarte w nasz protokół postępowania.

Wreszcie, co jest coraz ważniejsze we współczesnej erze reformy opieki zdrowotnej, dostęp do TR oferuje wiele korzyści w zakresie kosztów szpitali i zadowolenia pacjentów. Wiele badań wykazało mniejsze koszty związane z TR w porównaniu z tradycyjnym dostępem TF5,8,9, głównie ze względu na niewykorzystywanie urządzeń do zamykania tętnic i mniejszą liczbę ponownych przyjęć z powodu powikłań krwotocznych. Badania międzynarodowe od dawna promują dostęp TR jako wykonalną, bezpieczną i dobrze tolerowaną metodę wykonywania wątrobowej przeztętniczej chemoembolizacji10,11. W niedawnej serii przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych osiągnięto sukces techniczny we wszystkich procedurach. Ponadto 100% pacjentów, którzy przeszli zarówno dostęp TF, jak i TR, preferowało dostęp TR w stosunku do dostępu TF12. Nasze badanie ma na celu dalsze ustalenie dostępu tętniczego TR jako realnej i zazwyczaj preferowanej metody wykonywania przeztętniczej embolizacji wątroby, a także udoskonalenie kryteriów przydatności pacjentów do dostępu TR.