Мобилизация стволовых клеток (плериксафор) и иммунологическая перезагрузка при диабете 1 типа (СД1)

Предыдущие попытки предотвратить или обратить вспять впервые возникший СД1 были чреваты разочарованием, несмотря на многообещающие результаты. Мышь с диабетом без ожирения (NOD) является плохим суррогатом человеческого СД1. Было показано, что более 463 различных методов лечения предотвращают или обращают вспять аутоиммунный диабет у этих мышей. Усилия, направленные на клиническое воплощение наиболее многообещающих стратегий, привели к негативным результатам, несмотря на огромные инвестиции и широкомасштабные клинические испытания. Обнадеживающие предварительные клинические экспериментальные данные позволили предположить, что не-Fc-связывающее антитело к CD3, микофенолятмофетил (ММФ) + даклизумаб, ритуксимаб, разрушающий В-лимфоциты, растворимый NBI-6024 измененный пептидный лиганд инсулина, витамин D3, никотинамид, парентеральный инсулин, пероральный инсулин, назальный инсулин и устранение коровьего молока из детского питания могут потенциально смягчить начало диабета или, по крайней мере, продлить эндогенный С-пептид и поддержать медовый месяц. На сегодняшний день ни один из этих подходов не продемонстрировал надежной пользы при проведении рандомизированных клинических испытаний с адекватной мощностью. Было бы нецелесообразно основывать дальнейшие клинические испытания исключительно на ответах на мышах NOD.

Одним из наиболее многообещающих подходов на сегодняшний день является использование внутривенной немиелоаблативной аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток после мобилизации гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ), тимоглобулином и циклофосфамидом, как впервые описано Voltarelli et al. в 2007 г. в Бразилии. . Voltarelli et al продемонстрировали, что потенциально токсичная истощающая терапия на основе циклофосфамида и аутологичная трансплантация костного мозга восстанавливают толерантность к себе, продлевают медовый месяц и, что удивительно, обеспечивают независимость от инсулина. Этот подход «иммунологической перезагрузки» был разработан для устранения клонов аутореактивных лимфоцитов с последующим восстановлением иммунитета. Примечательно, что у 20 из 23 детей и подростков с впервые развившимся СД1 инсулинозависимость сохранялась на период от 6 до 35 месяцев. При более длительном наблюдении 12 из 23 пациентов сохраняли это состояние в среднем в течение 31 месяца. Летальных исходов не было, но внутрибольничная пневмония развилась у 2, олигоспермия – у 9. Основополагающий механизм, по-видимому, заключается в восстановлении связанной с апоптозом дерегуляции генов, которая способствовала нарушению иммунной толерантности при СД1.

Предлагаемое нами новое интервенционное исследование основано на концепции Вольтарелли, но мы исключили циклофосфамид, заменили GCSF плериксафором, заменили тимоглобулин однократной дозой алемтузумаба и добавили противовоспалительные препараты, полученные в рамках программы Clinical Islet Program в Эдмонтоне, с превосходной безопасностью. профилей на сегодняшний день. Клеточные и иммунологические данные нашей клинической программы трансплантации островков показывают, что истощение T с помощью алемтузумаба и противовоспалительное лечение с помощью этанерцепта и анакинры заметно подавляют аутоиммунитет: гораздо более безопасная и лучше переносимая комбинация, чем циклофосфамид. Добавление аналога глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) длительного действия (лираглутида) основано на его известном положительном трофическом и метаболическом защитном действии.

Процедуры исследования

1. Отбор пациентов: новое начало СД1, диагноз <180 дней, положительные антитела к GAD. Информированное согласие будет получено от взрослых пациентов в возрасте 18 лет и старше.
2. Участники пройдут скрининговую оценку, которая будет включать: уровни С-пептида во время теста на переносимость смешанной пищи (MMTT), HbA1c, экзогенный инсулин, скрининг на инфекционные и злокачественные новообразования, тест на беременность для женщин, оценку сердечной, почечной, печеночной, легочной, и гематологическая функция, оценка аутореактивности Т-клеток, измерение аутоантител к GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 и mIAA, мониторинг HLA-A2-рестриктированного инсулина B(10-18), препроинсулина (PPI)(15-24), островковый антиген (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), островковый белок, родственный каталитической субъединице глюкозо-6-фосфатазы (IGRP)(265-273), и препро-островковый амилоидный полипептид (ppIAPP) (5-13)-специфические CD8(+) Т-клетки
3. Участники будут случайным образом распределены в обработанную группу или контрольную группу в соотношении 2:1, в результате чего N=40 для обработанной группы и N=20 для контрольной группы.

4. Для участников, назначенных на обработанную группу, интервенционное лечение продлится с 0-го дня до 24-го месяца.

   1. День 0: Субъекты будут получать алемтузумаб (Lemtrada®) (30 мг внутривенно однократно); Анакинра (100 мг подкожно); Этанерцепт (50 мг подкожно) и лираглутид (0,6 мг подкожно) в больнице Университета Альберты.
   2. День 1: Субъекты будут получать плериксафор (0,24 мг/кг/день) подкожно. в университетской больнице для мобилизации стволовых клеток CD34+ в периферическую кровь.
   3. День 1: Продолжение приема Анакинры 100 мг подкожно. ежедневно в течение 12 месяцев; Этанерцепт 50 мг подкожно. два раза в неделю в течение первых 3 месяцев и 50 мг подкожно. еженедельно еще 9 месяцев; Лираглутид 0,6 мг подкожно. ежедневно в течение 7 дней, затем по 1,2 мг подкожно. ежедневно (или до 1,8 мг в день) при переносимости в течение 24 месяцев.

5. Для участников, назначенных в контрольную группу, они будут находиться под наблюдением и тестироваться в течение первых 12 месяцев и получать интервенционное лечение с 12 по 24 месяц.

   1. Месяц 12: Субъекты будут получать алемтузумаб (Lemtrada®) (30 мг внутривенно однократно); Анакинра (100 мг подкожно); Атанерцепт (50 мг подкожно) и лираглутид (0,6 мг подкожно) в больнице Университета Альберты.
   2. Месяц 12 + 1 день: субъекты будут получать плериксафор (0,24 мг/кг/день) подкожно. в университетской больнице для мобилизации стволовых клеток CD34+ в периферическую кровь.
   3. Месяц 12 + 1 день: продолжение приема Анакинры 100 мг подкожно. ежедневно в течение 12 месяцев; Этанерцепт 50 мг подкожно. два раза в неделю в течение первых 3 месяцев и 50 мг подкожно. еженедельно еще 9 месяцев; Лираглутид 0,6 мг подкожно. ежедневно в течение 7 дней, затем по 1,2 мг подкожно. ежедневно (или до 1,8 мг в день) при переносимости в течение 12 месяцев.
6. Последующее наблюдение: все участники исследования будут находиться под наблюдением в течение 24 месяцев. Учебные визиты будут проходить в 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца. Внеплановые визиты будут происходить по медицинским показаниям.