Movilización de células madre (Plerixafor) y reinicio inmunológico en la diabetes tipo 1 (T1DM)

Los esfuerzos anteriores para prevenir o revertir la DT1 de nueva aparición han estado plagados de decepciones, a pesar de ser bastante prometedores. El ratón diabético no obeso (NOD) es un mal sustituto de la DM1 humana. Se ha demostrado que más de 463 tratamientos diferentes previenen o revierten la diabetes autoinmune en estos ratones. Los esfuerzos centrados en la traducción clínica de las estrategias más prometedoras han dado lugar a resultados negativos a pesar de la enorme inversión y los ensayos clínicos a gran escala. Datos piloto clínicos preliminares alentadores sugirieron que un anticuerpo CD3 que no se une a Fc, micofenolato de mofetilo (MMF) + daclizumab, reducción de linfocitos B de rituximab, un ligando peptídico de insulina alterado NBI-6024 soluble, vitamina D3, nicotinamida, insulina parenteral, insulina oral, la insulina nasal y la eliminación de la leche de vaca de la alimentación infantil podrían mitigar potencialmente la aparición de diabetes, o al menos prolongar el péptido C endógeno y sostener la luna de miel. Hasta la fecha, ninguno de estos enfoques ha demostrado un beneficio sólido cuando se somete a ensayos clínicos aleatorios con el poder estadístico adecuado. Parecería desaconsejable basar más ensayos clínicos únicamente en las respuestas en ratones NOD.

Uno de los enfoques más prometedores hasta la fecha ha sido el uso de trasplante intravenoso no mieloablativo de células madre hematopoyéticas autólogas después de la movilización con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), timoglobulina y ciclofosfamida, según lo descrito por primera vez por Voltarelli et al en 2007 en Brasil . Voltarelli et al demostraron que una terapia de agotamiento basada en ciclofosfamida potencialmente tóxica y un rescate de trasplante autólogo de médula ósea restauran la autotolerancia, prolongan la luna de miel y, notablemente, aseguran la independencia de la insulina. Este enfoque de 'reinicio inmunológico' se diseñó para eliminar los clones de linfocitos autorreactivos, con la posterior reconstitución inmunitaria. Sorprendentemente, 20/23 niños y adolescentes con DM1 de inicio reciente se volvieron independientes de la insulina durante períodos de 6 a 35 meses. En un seguimiento más prolongado, 12/23 mantuvieron este estado durante una media de 31 meses. No hubo muertes, pero ocurrió neumonía nosocomial en 2 y oligospermia en 9. El mecanismo subyacente parece ser la restauración de la desregulación del gen relacionado con la apoptosis que contribuyó a la ruptura de la tolerancia inmunológica en la DM1.

Nuestro ensayo de intervención de inicio reciente propuesto se basa en el concepto de Voltarelli, pero eliminamos la ciclofosfamida, reemplazamos el GCSF con plerixafor, reemplazamos la timoglobulina por una dosis única de alemtuzumab y agregamos tratamientos antiinflamatorios derivados del Clinical Islet Program en Edmonton con excelente seguridad perfiles hasta la fecha. Los datos celulares e inmunológicos de nuestro programa Clinical Islet Transplant indican que la depleción de T con alemtuzumab y el tratamiento antiinflamatorio con etanercept y anakinra suprimen notablemente la autoinmunidad: una combinación mucho más segura y mejor tolerada que la ciclofosfamida. La adición de un análogo del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) de acción prolongada (liraglutida) se basa en sus efectos protectores tróficos y metabólicos positivos conocidos.

Procedimientos de estudio

1. Selección de pacientes: DMT1 de nueva aparición, diagnosticada < 180 días, anticuerpos anti-GAD positivos. Se obtendrá el consentimiento informado de pacientes adultos mayores de 18 años.
2. Los participantes pasarán por una evaluación de detección, que incluirá: niveles de péptido C durante la prueba de tolerancia a comidas mixtas (MMTT), HbA1c, insulina exógena, detección de enfermedades infecciosas y malignas, prueba de embarazo para mujeres, evaluación de enfermedades cardíacas, renales, hepáticas, pulmonares, y función hematológica, evaluación de la autorreactividad de las células T, medición de autoanticuerpos para GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 y mIAA, monitoreo de insulina B(10-18) restringida por HLA-A2, preproinsulina (PPI)(15-24), antígeno de los islotes (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), proteína relacionada con la subunidad catalítica de la glucosa-6-fosfatasa específica de los islotes (IGRP)(265-273) y polipéptido amiloide de los islotes prepro (ppIAPP) Células T CD8(+) específicas (5-13)
3. Los participantes se asignarán al azar al brazo tratado o al brazo de control en una asignación de 2:1, lo que dará como resultado N=40 para el brazo tratado y N=20 para el brazo de control.

4. Para los participantes asignados al brazo tratado, el tratamiento de intervención durará desde el día 0 hasta el mes 24.

   1. Día 0: los sujetos recibirán Alemtuzumab (Lemtrada®), (dosis única de 30 mg iv); Anakinra (100 mg sc.); Etanercept (50 mg sc.) y liraglutida (0,6 mg sc.) en el Hospital de la Universidad de Alberta.
   2. Día 1: los sujetos recibirán Plerixafor (0,24 mg/kg/día) sc. en el Hospital Universitario para movilizar células madre CD34+ a la sangre periférica.
   3. Día 1: Continuar con Anakinra 100 mg sc. diariamente durante 12 meses; Etanercept 50 mg s.c. dos veces por semana durante los primeros 3 meses y 50 mg sc. semanalmente durante otros 9 meses; Liraglutida 0,6 mg sc. diariamente durante 7 días, luego 1,2 mg sc. al día (o hasta 1,8 mg al día) según se tolere durante 24 meses.

5. Para los participantes asignados al brazo de control, serán monitoreados y evaluados durante los primeros 12 meses, y recibirán tratamiento de intervención desde el Mes 12 hasta el Mes 24.

   1. Mes 12: Los sujetos recibirán Alemtuzumab (Lemtrada®), (dosis única de 30 mg iv); Anakinra (100 mg sc.); Atanercept (50 mg sc.) y liraglutida (0,6 mg sc.) en el Hospital de la Universidad de Alberta.
   2. Mes 12 + 1 día: Los sujetos recibirán Plerixafor (0,24 mg/kg/día) sc. en el Hospital Universitario para movilizar células madre CD34+ a la sangre periférica.
   3. Mes 12 + 1 día: Continuando con Anakinra 100mg sc. diariamente durante 12 meses; Etanercept 50 mg s.c. dos veces por semana durante los primeros 3 meses y 50 mg sc. semanalmente durante otros 9 meses; Liraglutida 0,6 mg sc. diariamente durante 7 días, luego 1,2 mg sc. al día (o hasta 1,8 mg al día) según se tolere durante 12 meses.
6. Seguimiento: Todos los participantes del estudio serán seguidos durante 24 meses. Las visitas de estudio se realizarán en los meses 3, 6, 9, 12, 18 y 24. Se realizarán visitas no programadas según sea médicamente necesario.