Mobilizzazione delle cellule staminali (plerixafor) e ripristino immunologico nel diabete di tipo 1 (T1DM)

I precedenti sforzi per prevenire o invertire il T1DM di nuova insorgenza sono stati pieni di delusioni, nonostante le notevoli promesse. Il topo diabetico non obeso (NOD) è un povero surrogato del T1DM umano. È stato dimostrato che oltre 463 diversi trattamenti prevengono o invertono il diabete autoimmune in questi topi. Gli sforzi incentrati sulla traduzione clinica delle strategie più promettenti hanno portato a risultati negativi nonostante gli enormi investimenti e gli studi clinici su larga scala. Incoraggianti dati pilota clinici preliminari hanno suggerito che un anticorpo CD3 non legante Fc, micofenolato mofetile (MMF) + daclizumab, deplezione dei linfociti B con rituximab, un ligando del peptide insulinico alterato NBI-6024 solubile, vitamina D3, nicotinamide, insulina parenterale, insulina orale, l'insulina nasale e l'eliminazione del latte vaccino dall'alimentazione infantile potrebbero potenzialmente mitigare l'insorgenza del diabete, o almeno prolungare il peptide C endogeno e sostenere la luna di miele. Ad oggi, nessuno di questi approcci ha dimostrato un robusto beneficio se sottoposto a studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati. Basare ulteriori studi clinici esclusivamente sulle risposte nei topi NOD sembrerebbe sconsiderato.

Uno degli approcci più promettenti fino ad oggi è stato l'uso del trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe non mieloablative per via endovenosa dopo la mobilizzazione con fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF), timoglobulina e ciclofosfamide, come descritto per la prima volta da Voltarelli et al nel 2007 in Brasile . Voltarelli et al. hanno dimostrato che una terapia depletiva potenzialmente tossica a base di ciclofosfamide e un trapianto autologo di midollo osseo ripristina l'autotolleranza, prolunga la luna di miele e, in modo notevole, assicura l'indipendenza dall'insulina. Questo approccio di "ripristino immunologico" è stato concepito per eliminare i cloni di linfociti autoreattivi, con successiva ricostituzione immunitaria. Sorprendentemente, 20/23 bambini e adolescenti con T1DM di nuova insorgenza sono stati resi insulino-indipendenti per periodi di 6-35 mesi. In un follow-up più lungo, 12/23 hanno mantenuto questo stato per una media di 31 mesi. Non ci sono stati decessi, ma la polmonite nosocomiale si è verificata in 2 e l'oligospermia in 9. Il meccanismo alla base sembra essere il ripristino della deregolazione genica correlata all'apoptosi che ha contribuito alla rottura della tolleranza immunitaria nel T1DM.

Il nostro studio di intervento di nuova insorgenza proposto si basa sul concetto di Voltarelli, ma abbiamo eliminato la ciclofosfamide, sostituito il GCSF con il plerixafor, sostituito la timoglobulina con una singola dose di alemtuzumab e aggiunto trattamenti antinfiammatori derivati ​​dal Clinical Islet Program di Edmonton con un'eccellente sicurezza profili fino ad oggi. I dati cellulari e immunologici del nostro programma di trapianto di isole cliniche indicano che la deplezione di T con alemtuzumab e il trattamento antinfiammatorio con etanercept e anakinra sopprimono notevolmente l'autoimmunità: una combinazione molto più sicura e meglio tollerata rispetto alla ciclofosfamide. L'aggiunta di un analogo del peptide-1 (GLP-1) simile al glucagone a lunga durata d'azione (liraglutide) si basa sui suoi noti effetti protettivi positivi trofici e metabolici.

Procedure di studio

1. Selezione dei pazienti: DMT1 di nuova insorgenza, diagnosi < 180 giorni, anticorpi anti-GAD positivi. Il consenso informato sarà ottenuto da pazienti adulti di età pari o superiore a 18 anni.
2. I partecipanti passeranno attraverso la valutazione di screening, che includerà: livelli di peptide C durante il test di tolleranza al pasto misto (MMTT), HbA1c, insulina esogena, screening infettivo e maligno, test di gravidanza per le donne, valutazione di cuore, renale, epatico, polmonare, e funzione ematologica, valutazione dell'autoreattività delle cellule T, misurazione degli autoanticorpi per GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 e mIAA, monitoraggio dell'insulina B HLA-A2 ristretta (10-18), prepro-insulina (PPI) (15-24), antigene delle isole (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), proteina correlata alla subunità catalitica della glucosio-6-fosfatasi specifica delle isole (IGRP)(265-273) e polipeptide amiloide delle isole prepro (ppIAPP) (5-13)-cellule T CD8(+) specifiche
3. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale al braccio trattato o al braccio di controllo in un'allocazione 2:1, risultando N=40 per il braccio trattato e N=20 per il braccio di controllo.

4. Per i partecipanti assegnati al braccio trattato, il trattamento di intervento durerà dal giorno 0 fino al mese 24.

   1. Giorno 0: i soggetti riceveranno Alemtuzumab (Lemtrada®), (dose singola da 30 mg iv); Anakinra (100 mg s.c.); Etanercept (50 mg sc.) e Liraglutide (0,6 mg sc.) presso l'University of Alberta Hospital.
   2. Giorno 1: i soggetti riceveranno Plerixafor (0,24 mg/kg/giorno) sc. presso l'ospedale universitario per mobilizzare le cellule staminali CD34+ nel sangue periferico.
   3. Giorno 1: continuando con Anakinra 100 mg sc. tutti i giorni per 12 mesi; Etanercept 50 mg s.c. due volte alla settimana per i primi 3 mesi e 50 mg sc. settimanale per altri 9 mesi; Liraglutide 0,6 mg s.c. al giorno per 7 giorni, poi 1,2 mg sc. al giorno (o fino a 1,8 mg al giorno) come tollerato per 24 mesi.

5. Per i partecipanti assegnati al braccio di controllo, verranno monitorati e testati per i primi 12 mesi e riceveranno il trattamento di intervento dal mese 12 fino al mese 24.

   1. Mese 12: i soggetti riceveranno Alemtuzumab (Lemtrada®), (dose singola da 30 mg iv); Anakinra (100 mg s.c.); Atanercept (50 mg sc.) e Liraglutide (0,6 mg sc.) presso l'University of Alberta Hospital.
   2. Mese 12 + 1 giorno: i soggetti riceveranno Plerixafor (0,24 mg/kg/giorno) sc. presso l'ospedale universitario per mobilizzare le cellule staminali CD34+ nel sangue periferico.
   3. Mese 12 + 1 giorno: continuando con Anakinra 100 mg sc. tutti i giorni per 12 mesi; Etanercept 50 mg s.c. due volte alla settimana per i primi 3 mesi e 50 mg sc. settimanale per altri 9 mesi; Liraglutide 0,6 mg s.c. al giorno per 7 giorni, poi 1,2 mg sc. al giorno (o fino a 1,8 mg al giorno) come tollerato per 12 mesi.
6. Follow-up: tutti i partecipanti allo studio saranno seguiti per 24 mesi. Le visite di studio si svolgeranno al mese 3, 6, 9, 12, 18 e 24. Le visite non programmate si verificheranno se necessarie dal punto di vista medico.