Mobilização de células-tronco (Plerixafor) e reinicialização imunológica no diabetes tipo 1 (T1DM)

Esforços anteriores para prevenir ou reverter o T1DM de início recente foram repletos de decepções, apesar da promessa considerável. O camundongo diabético não obeso (NOD) é um substituto pobre do T1DM humano. Mais de 463 tratamentos diferentes demonstraram prevenir ou reverter o diabetes autoimune nesses camundongos. Esforços focados na tradução clínica das estratégias mais promissoras levaram a resultados negativos, apesar do enorme investimento e ensaios clínicos em larga escala. Dados piloto clínicos preliminares encorajadores sugeriram que um anticorpo CD3 não ligado a Fc, micofenolato de mofetil (MMF) + daclizumabe, depleção de linfócitos B de rituximabe, um ligante de peptídeo de insulina alterado NBI-6024 solúvel, vitamina D3, nicotinamida, insulina parenteral, insulina oral, a insulina nasal e a eliminação do leite de vaca da alimentação infantil poderiam potencialmente mitigar o início do diabetes ou, pelo menos, prolongar o peptídeo C endógeno e sustentar a lua de mel. Até o momento, nenhuma dessas abordagens demonstrou benefício robusto quando submetida a ensaios clínicos randomizados com potência adequada. Basear outros ensaios clínicos apenas em respostas em camundongos NOD parece imprudente.

Uma das abordagens mais promissoras até o momento tem sido o uso de transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas não mieloablativas intravenosas após mobilização com fator estimulante de colônia de granulócitos (G-CSF), timoglobulina e ciclofosfamida, conforme descrito pela primeira vez por Voltarelli et al em 2007 no Brasil . Voltarelli et al demonstraram que uma terapia de depleção baseada em ciclofosfamida potencialmente tóxica e resgate autólogo de transplante de medula óssea restaura a autotolerância, prolonga a lua de mel e, notavelmente, assegura a independência da insulina. Essa abordagem de 'reinicialização imunológica' foi projetada para eliminar clones de linfócitos autorreativos, com subsequente reconstituição imune. Notavelmente, 20/23 crianças e adolescentes com DM1 de início recente tornaram-se independentes de insulina por períodos de 6 a 35 meses. Em acompanhamento mais longo, 12/23 mantiveram esse estado por uma média de 31 meses. Não houve óbitos, mas pneumonia nosocomial ocorreu em 2 e oligospermia em 9. O mecanismo subjacente parece ser a restauração da desregulação do gene relacionado à apoptose que contribuiu para a quebra da tolerância imunológica no DM1.

Nosso estudo de intervenção de início recente proposto é baseado no conceito de Voltarelli, mas eliminamos a ciclofosfamida, substituímos o GCSF por plerixafor, substituímos a timoglobulina por uma dose única de alentuzumabe e adicionamos tratamentos anti-inflamatórios derivados do Clinical Islet Program em Edmonton com excelente segurança perfis até hoje. Dados celulares e imunológicos de nosso programa de Transplante Clínico de Ilhotas indicam que a depleção de T com alentuzumabe e o tratamento anti-inflamatório com etanercepte e anakinra suprimem acentuadamente a autoimunidade: uma combinação muito mais segura e melhor tolerada do que a ciclofosfamida. A adição de um análogo do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) de ação prolongada (liraglutida) é baseada em seus conhecidos efeitos protetores metabólicos e tróficos positivos.

Procedimentos de estudo

1. Seleção de pacientes: Novo início de DM1, diagnosticado < 180 dias, anticorpos anti-GAD positivos. O consentimento informado será obtido de pacientes adultos com 18 anos ou mais.
2. Os participantes passarão por avaliação de triagem, que incluirá: níveis de peptídeo C durante o teste de tolerância a refeições mistas (MMTT), HbA1c, insulina exógena, triagem de infecções e malignidades, teste de gravidez para mulheres, avaliação cardíaca, renal, hepática, pulmonar, e função hematológica, avaliação da autorreatividade das células T, medição de autoanticorpos para GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 e mIAA, monitoramento de insulina HLA-A2 restrita B(10-18), pré-pró-insulina (PPI)(15-24), antígeno da ilhota (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), proteína relacionada à subunidade catalítica da glicose-6-fosfatase específica da ilhota (IGRP)(265-273) e polipeptídeo amiloide da ilhota prepro (ppIAPP) Células T CD8(+) específicas de (5-13)
3. Os participantes serão designados aleatoriamente para o braço tratado ou braço de controle em uma alocação de 2:1, resultando em N=40 para o braço tratado e N=20 para o braço de controle.

4. Para os participantes designados para o braço tratado, o tratamento de intervenção durará do dia 0 até o mês 24.

   1. Dia 0: Os indivíduos receberão Alemtuzumab (Lemtrada®), (30mg iv dose única); Anakinra (100 mg sc.); Etanercept (50 mg sc.) e Liraglutide (0,6 mg sc.) no Hospital da Universidade de Alberta.
   2. Dia 1: Os indivíduos receberão Plerixafor (0,24 mg/kg/dia) sc. no Hospital Universitário para mobilizar células-tronco CD34+ para o sangue periférico.
   3. Dia 1: Continuando com Anakinra 100mg sc. diariamente por 12 meses; Etanercepte 50mg sc. duas vezes por semana durante os primeiros 3 meses e 50 mg sc. semanalmente por mais 9 meses; Liraglutida 0,6 mg sc. diariamente por 7 dias, então 1,2 mg sc. diariamente (ou até 1,8 mg por dia) conforme tolerado por 24 meses.

5. Para os participantes designados para o braço de controle, eles serão monitorados e testados durante os primeiros 12 meses e receberão tratamento de intervenção do Mês 12 até o Mês 24.

   1. Mês 12: Os indivíduos receberão Alemtuzumab (Lemtrada®), (dose única iv de 30 mg); Anakinra (100 mg sc.); Atanercept (50 mg sc.) e Liraglutide (0,6 mg sc.) no Hospital da Universidade de Alberta.
   2. Mês 12 + 1 dia: Os indivíduos receberão Plerixafor (0,24 mg/kg/dia) sc. no Hospital Universitário para mobilizar células-tronco CD34+ para o sangue periférico.
   3. Mês 12 + 1 dia: Continuando com Anakinra 100mg sc. diariamente por 12 meses; Etanercepte 50mg sc. duas vezes por semana durante os primeiros 3 meses e 50 mg sc. semanalmente por mais 9 meses; Liraglutida 0,6 mg sc. diariamente por 7 dias, então 1,2 mg sc. diariamente (ou até 1,8 mg por dia) conforme tolerado por 12 meses.
6. Acompanhamento: Todos os participantes do estudo serão acompanhados por 24 meses. As visitas de estudo ocorrerão nos meses 3, 6, 9, 12, 18 e 24. Visitas não agendadas ocorrerão conforme clinicamente necessário.