Mobilizacja komórek macierzystych (Plerixafor) i reset immunologiczny w cukrzycy typu 1 (T1DM)

Poprzednie wysiłki mające na celu zapobieganie lub odwracanie nowo występującej T1DM były obarczone rozczarowaniem, pomimo znacznych obietnic. Mysz z cukrzycą bez otyłości (NOD) jest kiepskim substytutem ludzkiej T1DM. Wykazano, że ponad 463 różne metody leczenia zapobiegają lub odwracają cukrzycę autoimmunologiczną u tych myszy. Wysiłki skoncentrowane na klinicznym przełożeniu najbardziej obiecujących strategii doprowadziły do ​​​​negatywnych wyników pomimo ogromnych inwestycji i badań klinicznych na dużą skalę. Zachęcające wstępne kliniczne dane pilotażowe sugerują, że przeciwciało CD3 nie wiążące się z Fc, mykofenolan mofetylu (MMF) + daklizumab, rytuksymab zmniejszanie liczby limfocytów B, rozpuszczalny NBI-6024 zmieniający ligand peptydowy insuliny, witamina D3, nikotynamid, insulina pozajelitowa, insulina doustna, insulina donosowa i wyeliminowanie mleka krowiego z karmienia niemowląt może potencjalnie złagodzić początek cukrzycy lub przynajmniej przedłużyć endogenny peptyd C i podtrzymać miesiąc miodowy. Do tej pory żadne z tych podejść nie wykazało znacznych korzyści po poddaniu ich randomizowanym badaniom klinicznym o odpowiedniej mocy. Opieranie dalszych badań klinicznych wyłącznie na reakcjach u myszy NOD wydaje się nierozsądne.

Jednym z najbardziej obiecujących podejść do tej pory było zastosowanie dożylnego niemieloablacyjnego autologicznego przeszczepu hematopoetycznych komórek macierzystych po mobilizacji czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF), tymoglobuliną i cyklofosfamidem, jak po raz pierwszy opisali Voltarelli i wsp. w 2007 w Brazylii . Voltarelli i wsp. wykazali, że potencjalnie toksyczna, oparta na cyklofosfamidzie terapia deplecyjna i autologiczny przeszczep szpiku kostnego przywracają samotolerancję, przedłużają miesiąc miodowy i, co niezwykłe, zabezpieczają niezależność od insuliny. To podejście do „resetu immunologicznego” zostało zaprojektowane w celu wyeliminowania autoreaktywnych klonów limfocytów, z późniejszą rekonstytucją immunologiczną. Co ciekawe, 20/23 dzieci i młodzieży z nowo rozpoznaną T1DM uniezależniło się od insuliny na okres od 6 do 35 miesięcy. W dłuższej obserwacji 12/23 utrzymywało ten stan średnio przez 31 miesięcy. Nie było zgonów, ale szpitalne zapalenie płuc wystąpiło w 2, a oligospermia w 9. Podstawowym mechanizmem wydaje się być przywrócenie deregulacji genów związanej z apoptozą, która przyczyniła się do załamania tolerancji immunologicznej w T1DM.

Nasza proponowana próba interwencyjna z nowym początkiem opiera się na koncepcji Voltarelliego, ale wyeliminowaliśmy cyklofosfamid, zastąpiliśmy GCSF pleryksaforem, zastąpiliśmy tymoglobulinę pojedynczą dawką alemtuzumabu i dodaliśmy leczenie przeciwzapalne pochodzące z programu Clinical Islet w Edmonton z doskonałym bezpieczeństwem dotychczasowe profile. Dane komórkowe i immunologiczne z naszego programu klinicznego przeszczepu wysp trzustkowych wskazują, że niedobór T za pomocą alemtuzumabu oraz leczenie przeciwzapalne etanerceptem i anakinrą znacznie hamują autoimmunizację: znacznie bezpieczniejsze i lepiej tolerowane połączenie niż cyklofosfamid. Dodatek długo działającego analogu glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) (liraglutydu) jest oparty na jego znanym pozytywnym działaniu ochronnym troficznym i metabolicznym.

Procedury Studiów

1. Selekcja pacjentów: Nowy początek T1DM, zdiagnozowany < 180 dni, dodatnie przeciwciała anty-GAD. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od dorosłych pacjentów w wieku 18 lat i starszych.
2. Uczestnicy przejdą badania przesiewowe, które obejmą: poziom peptydu C podczas testu tolerancji posiłków mieszanych (MMTT), HbA1c, insulinę egzogenną, badania przesiewowe w kierunku zakaźności i nowotworów złośliwych, test ciążowy dla kobiet, ocenę serca, nerek, wątroby, płuc, i funkcji hematologicznej, ocena autoreaktywności limfocytów T, pomiar autoprzeciwciał dla GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 i mIAA, monitorowanie insuliny B(10-18) ograniczonej do HLA-A2, preproinsuliny (PPI)(15-24), antygen wysp trzustkowych (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), białko związane z podjednostką katalityczną specyficznej dla wysepek glukozo-6-fosfatazy (IGRP)(265-273) i polipeptyd amyloidowy prepro wysepek (ppIAPP) (5-13)-specyficzne komórki T CD8(+).
3. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do ramienia leczonego lub kontrolnego w stosunku 2:1, co daje N=40 dla ramienia leczonego i N=20 dla ramienia kontrolnego.

4. W przypadku uczestników przypisanych do leczonej grupy leczenie interwencyjne będzie trwało od dnia 0 do miesiąca 24.

   1. Dzień 0: Osobnicy otrzymają Alemtuzumab (Lemtrada®), (30 mg iv, pojedyncza dawka); Anakinra (100 mg sc.); Etanercept (50 mg sc.) i Liraglutyd (0,6 mg sc.) w szpitalu University of Alberta.
   2. Dzień 1: Pacjenci otrzymają Plerixafor (0,24 mg/kg/dzień) sc. w Szpitalu Uniwersyteckim w celu mobilizacji komórek macierzystych CD34+ do krwi obwodowej.
   3. Dzień 1: Kontynuacja z Anakinra 100mg sc. codziennie przez 12 miesięcy; Etanercept 50 mg sc. dwa razy w tygodniu przez pierwsze 3 miesiące i 50 mg sc. co tydzień przez kolejne 9 miesięcy; Liraglutyd 0,6 mg sc. codziennie przez 7 dni, następnie 1,2 mg sc. dziennie (lub do 1,8 mg dziennie), zgodnie z tolerancją przez 24 miesiące.

5. Uczestnicy przydzieleni do grupy kontrolnej będą monitorowani i testowani przez pierwsze 12 miesięcy, a następnie otrzymają leczenie interwencyjne od 12. do 24. miesiąca.

   1. Miesiąc 12: Pacjenci otrzymają Alemtuzumab (Lemtrada®), (pojedyncza dawka 30 mg iv); Anakinra (100 mg sc.); Atanercept (50 mg sc.) i Liraglutyd (0,6 mg sc.) w szpitalu University of Alberta.
   2. Miesiąc 12 + 1 dzień: Pacjenci otrzymają Plerixafor (0,24 mg/kg/dzień) sc. w Szpitalu Uniwersyteckim w celu mobilizacji komórek macierzystych CD34+ do krwi obwodowej.
   3. Miesiąc 12 + 1 dzień: Kontynuacja podawania leku Anakinra 100 mg sc. codziennie przez 12 miesięcy; Etanercept 50 mg sc. dwa razy w tygodniu przez pierwsze 3 miesiące i 50 mg sc. co tydzień przez kolejne 9 miesięcy; Liraglutyd 0,6 mg sc. codziennie przez 7 dni, następnie 1,2 mg sc. dziennie (lub do 1,8 mg dziennie), zgodnie z tolerancją przez 12 miesięcy.
6. Kontynuacja: Wszyscy uczestnicy badania będą obserwowani przez 24 miesiące. Wizyty studyjne odbędą się w 3, 6, 9, 12, 18 i 24 miesiącu. Wizyty nieplanowane będą odbywać się w miarę konieczności medycznej.