Роль эритропоэтина в остром повреждении почек (EAKI)

Введение

Предыстория и обоснование

С момента выпуска рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rhuEPO) в начале 90-х годов потребность в переливании крови для лечения анемии у пациентов с хроническим заболеванием почек уменьшилась. Это стало большой революцией в лечении почечной анемии при хроническом заболевании почек и привело к огромному снижению передачи гепатита В и С у диализных пациентов.

Однако использование rHuEPO для лечения анемии при остром повреждении почек (ОПН) вызывает споры. ОПП является распространенным заболеванием, заболеваемость которым во всем мире оценивается в 21%, и имеет тенденцию к увеличению в условиях интенсивной терапии.

Рабочая группа по улучшению глобальных результатов при заболеваниях почек (KDIGO) объединила классификации ОПП RIFLE и AKIN. Таким образом, ОПП определяется как повышение уровня креатинина в сыворотке (СКр) ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов или повышение уровня креатинина в ≥1,5 раза от исходного уровня в течение последних 7 дней, или объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.

Как уже было показано, у большинства пациентов, поступивших с ОПП, имеется анемия (91% в исследовании Hales et al.), причем анемия, по-видимому, связана со степенью олигурии и уровнем уремии. Эритропоэтин секретируется на тубуло-интерстициальном уровне, и было показано, что хроническое повреждение приводит к снижению секреции эритропоэтина. Некоторые исследования показали, что уровень эритропоэтина повышается в течение первых 48 часов острой почечной недостаточности, а затем постепенно снижается. Переливание необходимо, когда тяжелобольные пациенты находятся в больнице в течение длительного периода времени. А переливание во время острой почечной недостаточности может привести к сенсибилизации и вызвать ограничения для будущей трансплантации у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Поэтому крайне необходима профилактика трансфузий у пациентов с острым повреждением почек.

Поиск литературы по терминам «человеческий рекомбинантный эритропоэтин» и «острая почечная недостаточность» или «острое заболевание почек» или «острая почечная недостаточность» не выявил каких-либо клинических испытаний или обсервационных исследований, посвященных этому вопросу. В некоторых исследованиях оценивалась роль rHuEPO в предотвращении острого повреждения почек у кардиохирургических пациентов и контраст-индуцированной нефропатии с противоречивыми результатами. Некоторые экспериментальные исследования на крысах продемонстрировали благоприятное влияние rHuEPO и дарбэпоэтина на ишемическое повреждение почек. Недавний метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований не показал положительного влияния эритропоэтина на предотвращение ОПП, диализа или смерти, но большинство пациентов получали однократную дозу rHuEPO.

Роль rHuEPO после возникновения острой почечной недостаточности изучена недостаточно. Одно ретроспективное исследование, проведенное в 2005 г., показало, что введение rHuEPO пациентам с острой почечной недостаточностью не снижает потребности в переливании крови. Однако он включал в себя множество ограничений, таких как используемая низкая доза rHuEPO, отсутствие заданного порога уровня гемоглобина для переливания крови. Недавнее клиническое исследование у детей с гемолитико-уремическим синдромом показало снижение трансфузии у пациентов, получающих ЭПО. Следовательно, клиническое исследование, учитывающее все эти факторы, будет более убедительным в отношении точной роли эритропоэтина у пациентов с острым повреждением почек.

Цели исследования Основная цель этого исследования — сравнить количество трансфузий эритроцитарной массы у пациентов с острым повреждением почек и анемией независимо от того, получали ли они rHuEPO или нет.

Вторичные цели: а) сравнить почечную выживаемость между двумя группами, б) сравнить выживаемость пациентов между двумя группами.

Дизайн исследования Это рандомизированное, контролируемое, многоцентровое, практическое клиническое исследование. Пациентов рандомизируют в одну из двух групп, затем первая группа будет получать rHuEPO, а вторая группа — обычное лечение.

В этом исследовании будет оцениваться преимущество использования rHuEPO при остром повреждении почек с анемией по сравнению с отсутствием использования rHuEPO.

Методы: сбор данных, управление и анализ

Методы сбора данных Сбор данных будет осуществляться с использованием программы Excel. Данные о предполагаемой причине острой почечной недостаточности, сопутствующих заболеваниях, лекарствах и результатах лабораторных исследований собираются из медицинских карт пациентов. Будут изучены следующие переменные: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), диабет, курение в течение последнего года, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, воспалительные заболевания в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), креатинин в сыворотке в анамнезе. (Scr) и Scr при поступлении (с соответствующей рСКФ с использованием уравнения CKD-EPI), фосфат, кальций, альбумин, бикарбонат, гемоглобин, ферритин, TSAT, витамин B12, мочевая кислота и CPK. Будут собраны данные о предыдущих лекарствах: заменители железа, поливитамины, нестероидные противовоспалительные препараты, антигипертензивные препараты, такие как ингибиторы АПФ и БРА, антиагреганты, терапия, снижающая уровень уратов, антибиотики и кортикостероиды.

Определения Острое повреждение почек определяется на основе критериев RIFLE, AKIN и KDIGO. Анемия обычно определяется как гемоглобин <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин. Анемия в этом исследовании будет определяться как Hb<11 г/дл.

Ишемическая болезнь сердца определяется как перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда или обструктивная болезнь коронарных артерий, леченные медикаментозно или интервенционно. Диабет и гипертензия определяются как прием противодиабетического или антигипертензивного лечения соответственно.

Статистический анализ. Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Различия между исследуемыми группами будут проверяться с помощью тестов χ2 (для категориальных переменных). Двумерный корреляционный анализ будет выполнен с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Метод Каплана-Мейера будет использоваться для оценки кумулятивной выживаемости. Регрессия Кокса будет использоваться для определения влияния эритропоэтина на почечную выживаемость и общую смертность. Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS. Значение P ≤0,05 считается статистически значимым.

Методы: Мониторинг

Мониторинг данных. Последующие лабораторные измерения и дозировка лекарств. Гемоглобин и креатинин будут измеряться стандартными лабораторными методами каждый день. С-реактивный белок (CRP) будет измерен как минимум дважды.

Лекарства, вводимые во время госпитализации, будут собираться как общая доза за время пребывания, в частности, норадреналин, дофамин, фуросемид, антибиотики, антикоагулянты, витамины, энтеральное или парентеральное питание, ингибиторы протонной помпы.

Переливания: количество единиц эритроцитарной массы, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы будет собрано.

Клиническое наблюдение Будут собраны данные, включая ежедневное систолическое и диастолическое кровяное давление, среднюю продолжительность пребывания в больнице (LOS), олиго-анурию на любой стадии ОПП, потребность в диализе и количество дней до начала снижения креатинина сыворотки.

Также будут сообщаться о нежелательных явлениях, таких как любое тромботическое событие.