Papel da eritropoietina na lesão renal aguda (EAKI)

Introdução

Antecedentes e justificativa

Desde a liberação da eritropoietina humana recombinante (rhuEPO) no início da década de 90, as transfusões são menos necessárias para tratar a anemia em pacientes renais crônicos. Esta foi uma grande revolução no manejo da anemia renal na doença renal crônica e levou a uma tremenda diminuição nas transmissões de hepatite B e C em pacientes em diálise.

No entanto, o uso de rHuEPO para tratar a anemia na lesão renal aguda (LRA) é controverso. AKI é uma doença comum com uma incidência mundial estimada em 21% e uma tendência a ser maior no ambiente de cuidados intensivos.

O grupo de trabalho Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) combinou as classificações RIFLE e AKIN de AKI. Portanto, LRA foi definida como um aumento na creatinina sérica (SCr) ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) dentro de 48 h ou um aumento na SCr para ≥1,5 vezes a linha de base nos últimos 7 dias ou um volume de urina de <0,5 mL/kg/h por 6 horas.

Como já demonstrado, a maioria dos pacientes internados com IRA apresenta anemia (91% no estudo de Hales et al) e a anemia parece estar relacionada ao grau de oligúria e nível de uremia. A eritropoietina é secretada no nível túbulo-intersticial e foi demonstrado que uma lesão crônica levaria a uma diminuição na secreção de eritropoetina. Alguns estudos mostraram que o nível de eritropoetina aumenta nas primeiras 48 horas de lesão renal aguda e depois diminui progressivamente. As transfusões são necessárias quando os pacientes gravemente enfermos permanecem no hospital por um longo período de tempo. E as transfusões durante a lesão renal aguda podem levar à sensibilização e causar limitação para transplante futuro em pacientes que atingem a doença renal terminal. Portanto, a prevenção de transfusões em pacientes com lesão renal aguda é altamente necessária.

Uma pesquisa na literatura para "eritropoetina recombinante humana" e "insuficiência renal aguda" ou "doença renal aguda" ou "lesão renal aguda" não revelou nenhum ensaio clínico ou estudo observacional direcionado a esse problema. Alguns estudos avaliaram o papel da rHuEPO na prevenção de lesão renal aguda em pacientes de cirurgia cardíaca e nefropatia induzida por contraste com resultados conflitantes. Alguns estudos experimentais em ratos demonstraram um efeito favorável da rHuEPO e da darbepoetina na lesão renal isquêmica. Uma metanálise recente de 10 estudos randomizados controlados não mostrou nenhum efeito benéfico da eritropoietina na prevenção de IRA, diálise ou morte, mas a maioria dos pacientes recebeu uma dose única de rHuEPO.

O papel da rHuEPO após a ocorrência de lesão renal aguda não está bem estudado. Um estudo retrospectivo em 2005 mostrou que a administração de rHuEPO em pacientes com insuficiência renal aguda não diminuiu a necessidade de transfusão. No entanto, incluiu muitas limitações, como a baixa dose de rHuEPO usada, a ausência de limiar de nível de hemoglobina predefinido para transfusões de sangue. Um ensaio clínico recente em crianças com síndrome hemolítico-urêmica mostrou uma diminuição na transfusão em pacientes recebendo EPO. Portanto, um ensaio clínico levando em consideração todos esses fatores seria mais conclusivo quanto ao papel exato da eritropoietina em pacientes com lesão renal aguda.

Objetivos do ensaio O objetivo primário deste ensaio é comparar o número de transfusões de glóbulos vermelhos em pacientes com lesão renal aguda e anemia recebendo ou não rHuEPO.

Os objetivos secundários são a) comparar a sobrevida renal entre os dois grupos, b) comparar a sobrevida dos pacientes entre os dois grupos.

Desenho do ensaio Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico e pragmático. Os pacientes serão randomizados para um dos dois braços e, em seguida, o grupo um receberá a rHuEPO e o grupo dois o tratamento usual.

Este estudo avaliará a superioridade do uso de rHuEPO na lesão renal aguda com anemia em relação ao não uso de rHuEPO.

Métodos: Coleta, gerenciamento e análise de dados

Métodos de coleta de dados A coleta de dados será realizada por meio do programa Excel. Dados de causa presumida de lesão renal aguda, comorbidades, medicações e resultados laboratoriais são coletados dos prontuários dos pacientes. Serão estudadas as seguintes variáveis: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), diabetes, tabagismo no último ano, hipertensão, hiperlipidemia, doença cardiovascular prévia, doença inflamatória prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) prévia, creatinina sérica prévia (Scr) e Scr na admissão (com eGFR correspondente usando a equação CKD-EPI), fosfato, cálcio, albumina, bicarbonato, hemoglobina, ferritina, TSAT, vitamina B12, ácido úrico e CPK. Serão coletados dados sobre medicamentos anteriores: substitutos do ferro, polivitamínicos, anti-inflamatórios não esteróides, medicamentos anti-hipertensivos, como inibidores da ECA e ARAs, agentes antiplaquetários, terapia redutora de urato, antibióticos e corticosteróides.

Definições A lesão renal aguda é definida com base nos critérios RIFLE, AKIN e KDIGO. Anemia é geralmente definida como Hb <13 g/dl em pacientes do sexo masculino e <12 g/dl em mulheres. A anemia neste estudo será definida como Hb <11 g/dl.

A doença arterial coronariana é definida como uma história de infarto do miocárdio ou doença arterial coronariana obstrutiva, tratada clinicamente ou intervencionista. Diabetes e hipertensão são definidos como tratamento antidiabético ou tratamento anti-hipertensivo, respectivamente.

Análise estatística As variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média ± desvio padrão (DP). As diferenças entre os grupos de estudo serão testadas usando testes χ2 (para variáveis ​​categóricas). A análise de correlação bivariada será realizada por meio do coeficiente de correlação de Pearson. O método de Kaplan-Meier será utilizado para estimar a sobrevida cumulativa. A regressão de Cox será utilizada para determinar o efeito da eritropoetina na sobrevida renal e na mortalidade total. A análise estatística será realizada com SPSS. Um valor P de ≤0,05 é considerado estatisticamente significativo.

Métodos: Monitoramento

Monitoramento de dados Acompanhamento com medições laboratoriais e dosagem de medicamentos A hemoglobina e a creatinina serão medidas com as técnicas laboratoriais padrão todos os dias. A proteína C-reativa (PCR) será medida pelo menos duas vezes.

Os medicamentos administrados durante a internação serão coletados conforme a dose total do período de internação, principalmente noradrenalina, dopamina, furosemida, antibióticos, anticoagulantes, vitaminas, nutrição enteral ou parenteral, inibidores da bomba de prótons.

Transfusões: será coletada a quantidade de unidades de concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado.

Acompanhamento clínico Serão coletados dados incluindo pressão arterial sistólica e diastólica diária, tempo médio de permanência hospitalar (LOS), oligo-anúria em qualquer estágio da IRA, necessidade de diálise e número de dias até que a creatinina sérica comece a diminuir.

Os eventos adversos também serão relatados, como qualquer evento trombótico.