Rôle de l'érythropoïétine dans les lésions rénales aiguës (EAKI)

Introduction

Contexte et justification

Depuis la sortie de l'érythropoïétine humaine recombinante (rhuEPO) au début des années 90, les transfusions sont moins nécessaires pour traiter l'anémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Cela a été une révolution majeure dans la prise en charge de l'anémie rénale dans les maladies rénales chroniques et a conduit à une diminution considérable des transmissions des hépatites B et C chez les patients dialysés.

Cependant, l'utilisation de rHuEPO pour traiter l'anémie dans les lésions rénales aiguës (IRA) est controversée. L'IRA est une maladie courante avec une incidence mondiale estimée à 21 % et une tendance à être plus élevée dans le cadre des soins intensifs.

Le groupe de travail KDIGO (Kinney Disease Improving Global Outcomes) a combiné les classifications RIFLE et AKIN de l'IRA. Par conséquent, l'IRA a été définie comme une augmentation de la créatinine sérique (SCr) ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/L) dans les 48 h ou une augmentation de la SCr à ≥ 1,5 fois la valeur initiale au cours des 7 derniers jours ou un volume d'urine de <0,5 ml/kg/h pendant 6 heures.

Comme il a déjà été démontré, la majorité des patients admis avec une IRA ont une anémie (91 % dans l'étude de Hales et al) et l'anémie semble être liée au degré d'oligurie et au niveau d'urémie. L'érythropoïétine est sécrétée au niveau tubulo-interstitiel et il a été démontré qu'une lésion chronique entraînerait une diminution de la sécrétion d'érythropoïétine. Certaines études ont montré que le taux d'érythropoïétine augmente les 48 premières heures de l'insuffisance rénale aiguë puis diminue progressivement. Les transfusions sont nécessaires lorsque des patients gravement malades restent à l'hôpital pendant une longue période. Et les transfusions pendant une insuffisance rénale aiguë peuvent entraîner une sensibilisation et limiter les futures transplantations chez les patients qui atteignent une insuffisance rénale terminale. Par conséquent, la prévention des transfusions chez les patients atteints de lésions rénales aiguës est hautement nécessaire.

Une recherche dans la littérature pour « érythropoïétine recombinante humaine » et « insuffisance rénale aiguë » ou « maladie rénale aiguë » ou « lésion rénale aiguë » n'a révélé aucun essai clinique ou étude observationnelle ciblant ce problème. Certaines études ont évalué le rôle de la rHuEPO dans la prévention des lésions rénales aiguës chez les patients en chirurgie cardiaque et de la néphropathie induite par le contraste avec des résultats contradictoires. Certaines études expérimentales sur des rats ont démontré un effet favorable de la rHuEPO et de la darbepoetin sur la lésion rénale ischémique. Une méta-analyse récente de 10 essais contrôlés randomisés n'a montré aucun effet bénéfique de l'érythropoïétine sur la prévention de l'IRA, de la dialyse ou du décès, mais la majorité des patients ont reçu une dose unique de rHuEPO.

Le rôle de la rHuEPO après la survenue d'une lésion rénale aiguë n'est pas bien étudié. Une étude rétrospective en 2005 a montré que l'administration de rHuEPO chez les patients insuffisants rénaux aigus ne diminuait pas les besoins transfusionnels. Cependant, il comportait de nombreuses limitations telles que la faible dose de rHuEPO utilisée, l'absence de seuil prédéfini de taux d'hémoglobine pour les transfusions sanguines. Un essai clinique récent chez des enfants atteints du syndrome hémolytique et urémique a montré une diminution de la transfusion chez les patients recevant de l'EPO. Par conséquent, un essai clinique tenant compte de tous ces facteurs serait plus concluant quant au rôle exact de l'érythropoïétine chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë.

Objectifs de l'essai L'objectif principal de cet essai est de comparer le nombre de transfusions de globules rouges chez des patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë et d'anémie, qu'ils reçoivent ou non de la rHuEPO.

Les objectifs secondaires sont a) de comparer la survie rénale entre les deux groupes, b) de comparer la survie des patients entre les deux groupes.

Conception de l'essai Il s'agit d'un essai clinique randomisé, contrôlé, multicentrique et pragmatique. Les patients seront randomisés dans l'un des deux bras, puis le groupe un recevra la rHuEPO et le groupe deux le traitement habituel.

Cette étude évaluera la supériorité de l'utilisation de rHuEPO dans les lésions rénales aiguës avec anémie par rapport à l'absence d'utilisation de rHuEPO.

Méthodes : collecte, gestion et analyse des données

Méthodes de collecte des données La collecte des données sera effectuée à l'aide du programme Excel. Les données sur la cause présumée de l'insuffisance rénale aiguë, les comorbidités, les médicaments et les résultats de laboratoire sont recueillies à partir des dossiers médicaux des patients. Les variables suivantes seront étudiées : l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), le diabète, le tabagisme au cours de la dernière année, l'hypertension, l'hyperlipidémie, les antécédents de maladie cardiovasculaire, les antécédents de maladie inflammatoire, les antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), les antécédents de créatininémie (Scr) et Scr à l'admission (avec eGFR correspondant en utilisant l'équation CKD-EPI), phosphate, calcium, albumine, bicarbonate, hémoglobine, ferritine, TSAT, vitamine B12, acide urique et CPK. Des données sur les médicaments antérieurs seront recueillies : substituts du fer, multivitamines, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antihypertenseurs tels que les inhibiteurs de l'ECA et les ARA, agents antiplaquettaires, traitement hypouricémiant, antibiotiques et corticostéroïdes.

Définitions L'insuffisance rénale aiguë est définie sur la base des critères RIFLE, AKIN et KDIGO. L'anémie est définie en général par une Hb <13 g/dl chez les hommes et <12 g/dl chez les femmes. L'anémie dans cet essai sera définie comme une Hb<11 g/dl.

La coronaropathie est définie comme un antécédent d'infarctus du myocarde ou de coronaropathie obstructive, traité médicalement ou interventionnellement. Le diabète et l'hypertension sont définis respectivement par la prise d'un traitement antidiabétique ou d'un traitement antihypertenseur.

Analyse statistique Les variables continues seront présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD). Les différences entre les groupes d'étude seront testées à l'aide de tests χ2 (pour les variables catégorielles). Une analyse de corrélation bivariée sera effectuée en utilisant le coefficient de corrélation de Pearson. La méthode de Kaplan-Meier sera utilisée pour estimer la survie cumulée. La régression de Cox sera utilisée pour déterminer l'effet de l'érythropoïétine sur la survie rénale et la mortalité totale. L'analyse statistique sera effectuée avec SPSS. Une valeur P ≤ 0,05 est considérée comme statistiquement significative.

Méthodes : Surveillance

Surveillance des données Suivi avec mesures de laboratoire et dosage des médicaments L'hémoglobine et la créatinine seront mesurées quotidiennement avec les techniques de laboratoire standard. La protéine C-réactive (CRP) sera mesurée au moins deux fois.

Les médicaments administrés pendant l'hospitalisation seront collectés en dose totale de la durée du séjour, notamment noradrénaline, dopamine, furosémide, antibiotiques, anticoagulants, vitamines, nutrition entérale ou parentérale, inhibiteurs de la pompe à protons.

Transfusions : quantité d'unités de concentrés de globules rouges, de plaquettes, de plasma frais congelé seront prélevés.

Suivi clinique Des données comprenant la pression artérielle systolique et diastolique quotidienne, la durée moyenne d'hospitalisation (LOS), l'oligo-anurie à n'importe quel stade de l'IRA, le besoin de dialyse et le nombre de jours jusqu'à ce que la créatinine sérique commence à diminuer seront collectées.

Les événements indésirables seront également signalés, tels que tout événement thrombotique.