Ruolo dell'eritropoietina nella lesione renale acuta (EAKI)

introduzione

Contesto e motivazione

Dal rilascio dell'eritropoietina umana ricombinante (rhuEPO) all'inizio degli anni '90, le trasfusioni sono meno necessarie per trattare l'anemia nei pazienti con malattia renale cronica. Questa è stata una grande rivoluzione nella gestione dell'anemia renale nella malattia renale cronica e ha portato a un'enorme diminuzione delle trasmissioni di epatite B e C nei pazienti in dialisi.

Tuttavia l'uso di rHuEPO per il trattamento dell'anemia nell'insufficienza renale acuta (AKI) è controverso. L'AKI è una malattia comune con un'incidenza mondiale stimata al 21% e una tendenza ad essere più elevata in ambito di terapia intensiva.

Il gruppo di lavoro Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ha combinato le classificazioni RIFLE e AKIN dell'AKI. Pertanto, AKI è stato definito come un aumento della creatinina sierica (SCr) ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) entro 48 ore o un aumento della SCr a ≥1,5 volte il basale negli ultimi 7 giorni o un volume di urina di <0,5 ml/kg/h per 6 ore.

Come già evidenziato, la maggior parte dei pazienti ricoverati per AKI presenta anemia (91% nello studio di Hales et al) e l'anemia sembra essere correlata al grado di oliguria e al livello di uremia. L'eritropoietina è secreta a livello tubulo-interstiziale ed è stato dimostrato che un danno cronico porterebbe ad una diminuzione della secrezione di eritropoietina. Alcuni studi hanno dimostrato che il livello di eritropoietina aumenta nelle prime 48 ore di danno renale acuto, quindi diminuisce progressivamente. Le trasfusioni sono necessarie quando i pazienti in condizioni critiche rimangono in ospedale per un lungo periodo di tempo. E le trasfusioni durante il danno renale acuto possono portare a sensibilizzazione e limitare il futuro trapianto nei pazienti che raggiungono la malattia renale allo stadio terminale. Pertanto la prevenzione delle trasfusioni nei pazienti con danno renale acuto è estremamente necessaria.

Una ricerca in letteratura per "eritropoietina ricombinante umana" e "insufficienza renale acuta" o "malattia renale acuta" o "danno renale acuto" non ha rivelato alcuno studio clinico o studio osservazionale mirato a questo problema. Alcuni studi hanno valutato il ruolo di rHuEPO per prevenire il danno renale acuto nei pazienti cardiochirurgici e la nefropatia indotta da mezzo di contrasto con risultati contrastanti. Alcuni studi sperimentali sui ratti hanno dimostrato un effetto favorevole di rHuEPO e darbepoetina sul danno renale ischemico. Una recente meta-analisi di 10 studi randomizzati controllati non ha mostrato alcun effetto benefico dell'eritropoietina sulla prevenzione dell'AKI o della dialisi o della morte, ma la maggior parte dei pazienti ha ricevuto una singola dose di rHuEPO.

Il ruolo di rHuEPO dopo il verificarsi di danno renale acuto non è ben studiato. Uno studio retrospettivo del 2005 ha dimostrato che la somministrazione di rHuEPO nei pazienti con insufficienza renale acuta non ha ridotto il fabbisogno di trasfusioni. Tuttavia includeva molte limitazioni come la bassa dose di rHuEPO utilizzata, l'assenza di una soglia di livello di emoglobina preimpostata per le trasfusioni di sangue. Un recente studio clinico su bambini con sindrome emolitico-uremica ha mostrato una diminuzione delle trasfusioni nei pazienti trattati con EPO. Pertanto, uno studio clinico che tenesse conto di tutti questi fattori sarebbe più conclusivo per quanto riguarda l'esatto ruolo dell'eritropoietina nei pazienti con danno renale acuto.

Obiettivi dello studio L'obiettivo principale di questo studio è quello di confrontare il numero di trasfusioni di globuli rossi in pazienti con danno renale acuto e anemia, che ricevano o meno rHuEPO.

Gli obiettivi secondari sono a) confrontare la sopravvivenza renale tra i due gruppi, b) confrontare la sopravvivenza del paziente tra i due gruppi.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico randomizzato, controllato, multicentrico e pragmatico. I pazienti saranno randomizzati in uno dei due bracci e quindi il gruppo uno riceverà il rHuEPO e il gruppo due il trattamento abituale.

Questo studio valuterà la superiorità dell'uso di rHuEPO nel danno renale acuto con anemia rispetto al non uso di rHuEPO.

Metodi: raccolta, gestione e analisi dei dati

Modalità di raccolta dei dati La raccolta dei dati verrà effettuata utilizzando il programma excel. I dati per presunta causa di danno renale acuto, comorbidità, farmaci e risultati di laboratorio sono raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti. Verranno studiate le seguenti variabili: età, sesso, indice di massa corporea (BMI), diabete, fumo nell'ultimo anno, ipertensione, iperlipidemia, pregressa malattia cardiovascolare, pregressa malattia infiammatoria, pregressa broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), pregressa creatinina sierica (Scr) e Scr al ricovero (con corrispondente eGFR utilizzando l'equazione CKD-EPI), fosfato, calcio, albumina, bicarbonato, emoglobina, ferritina, TSAT, vitamina B12, acido urico e CPK. Verranno raccolti dati sui farmaci precedenti: sostituti del ferro, multivitaminici, farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci antiipertensivi come ACE-inibitori e sartani, agenti antipiastrinici, terapia per l'abbassamento dell'urato, antibiotici e corticosteroidi.

Definizioni Il danno renale acuto è definito sulla base dei criteri RIFLE, AKIN e KDIGO. L'anemia è generalmente definita come Hb <13 g/dl nei pazienti maschi e <12 g/dl nelle femmine. L'anemia in questo studio sarà definita come Hb<11 g/dl.

La malattia coronarica è definita come una storia di infarto miocardico o malattia coronarica ostruttiva, trattata con farmaci o interventi. Il diabete e l'ipertensione sono definiti rispettivamente come trattamento antidiabetico o trattamento antipertensivo.

Analisi statistica Le variabili continue saranno presentate come media ± deviazione standard (DS). Le differenze tra i gruppi di studio saranno testate utilizzando test χ2 (per variabili categoriali). L'analisi di correlazione bivariata sarà eseguita utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson. Il metodo di Kaplan-Meier sarà utilizzato per stimare la sopravvivenza cumulativa. La regressione di Cox sarà utilizzata per determinare l'effetto dell'eritropoietina sulla sopravvivenza renale e sulla mortalità totale. L'analisi statistica sarà eseguita con SPSS. Un valore P di ≤0,05 è considerato statisticamente significativo.

Metodi: Monitoraggio

Monitoraggio dei dati Follow-up con misurazioni di laboratorio e dosaggio dei farmaci L'emoglobina e la creatinina saranno misurate quotidianamente con le tecniche di laboratorio standard. La proteina C-reattiva (CRP) sarà misurata almeno due volte.

I farmaci somministrati durante il ricovero verranno raccolti come dose totale della durata della degenza, in particolare noradrenalina, dopamina, furosemide, antibiotici, anticoagulanti, vitamine, nutrizione enterale o parenterale, inibitori di pompa protonica.

Trasfusioni: verranno raccolte quantità di unità di globuli rossi concentrati, piastrine, plasma fresco congelato.

Follow-up clinico Verranno raccolti dati tra cui la pressione arteriosa sistolica e diastolica giornaliera, la durata media della degenza ospedaliera (LOS), l'oligo-anuria in qualsiasi stadio dell'AKI, la necessità di dialisi e il numero di giorni prima che la creatinina sierica inizi a diminuire.

Saranno riportati anche gli eventi avversi come qualsiasi evento trombotico.