Erytropoietin roll vid akut njurskada (EAKI)

Introduktion

Bakgrund och motivering

Sedan frisättningen av det rekombinanta humana erytropoietinet (rhuEPO) i början av 90-talet är transfusioner mindre nödvändiga för att behandla anemi hos patienter med kronisk njursjukdom. Detta har varit en stor revolution i hanteringen av renal anemi vid kronisk njursjukdom och lett till en enorm minskning av hepatit B- och C-överföringar hos dialyspatienter.

Användningen av rHuEPO för att behandla anemi vid akut njurskada (AKI) är dock kontroversiell. AKI är en vanlig sjukdom med en global incidens som uppskattas till 21 % och en trend att vara högre inom intensivvård.

Arbetsgruppen för njursjukdomar som förbättrar globala resultat (KDIGO) kombinerade klassificeringarna RIFLE och AKIN för AKI. Därför har AKI definierats som en ökning av serumkreatinin (SCr) ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) inom 48 timmar eller en ökning av SCr till ≥1,5 gånger baslinjen under de senaste 7 dagarna eller en urinvolym på <0,5 ml/kg/h under 6 timmar.

Som det redan har visats har majoriteten av patienterna inlagda med AKI anemi (91 % i Hales et al studie) och anemin verkar vara relaterad till graden av oliguri och ureminivå. Erytropoietin utsöndras på tubulo-interstitiell nivå och det har visats att en kronisk skada skulle leda till en minskning av utsöndringen av erytropoietin. Vissa studier har visat att erytropoietinnivån ökar de första 48 timmarna av akut njurskada och sedan minskar progressivt. Transfusioner behövs när svårt sjuka patienter vistas på sjukhuset under en längre tid. Och transfusioner under akut njurskada kan leda till sensibilisering och orsaka begränsning för framtida transplantation hos patienter som når njursjukdom i slutstadiet. Därför är förebyggande av transfusioner hos patienter med akut njurskada mycket nödvändigt.

En litteratursökning efter "humant rekombinant erytropoietin" och "akut njursvikt" eller "akut njursjukdom" eller "akut njurskada" avslöjade inte några kliniska prövningar eller observationsstudier riktade mot denna fråga. Vissa studier utvärderade rollen av rHuEPO för att förhindra akut njurskada hos hjärtkirurgipatienter och kontrastinducerad nefropati med motstridiga resultat. Vissa experimentella studier på råttor visade en gynnsam effekt av rHuEPO och darbepoetin på den ischemiska njurskadan. En färsk metaanalys av 10 randomiserade kontrollerade studier visade ingen gynnsam effekt av erytropoietin på att förhindra AKI eller dialys eller död, men majoriteten av patienterna fick en engångsdos av rHuEPO.

Rollen av rHuEPO efter uppkomsten av akut njurskada är inte väl studerad. En retrospektiv studie 2005 visade att administrering av rHuEPO till patienter med akut njursvikt inte minskade transfusionsbehovet. Men det inkluderade många begränsningar som den låga dosen av rHuEPO som används, frånvaron av förinställd hemoglobinnivåtröskel för blodtransfusioner. En nyligen genomförd klinisk prövning på barn med hemolytiskt uremiskt syndrom visade en minskning av transfusionen hos patienter som fick EPO. Därför skulle en klinisk prövning som tar hänsyn till alla dessa faktorer vara mer avgörande beträffande den exakta rollen av erytropoietin hos patienter med akut njurskada.

Försökets mål Det primära syftet med denna studie är att jämföra antalet transfusioner av röda blodkroppar hos patienter med akut njurskada och anemi oavsett om de får rHuEPO eller inte.

De sekundära målen är a) att jämföra njuröverlevnaden mellan de två grupperna, b) att jämföra patientöverlevnaden mellan de två grupperna.

Försöksdesign Detta är en randomiserad, kontrollerad, multicenter, pragmatisk klinisk prövning. Patienterna kommer att randomiseras till en av två armar och sedan kommer grupp ett att få rHuEPO och grupp två den vanliga behandlingen.

Denna studie kommer att bedöma överlägsenheten av rHuEPO-användning vid akut njurskada med anemi mot ingen användning av rHuEPO.

Metoder: Datainsamling, hantering och analys

Datainsamlingsmetoder Datainsamling kommer att utföras med hjälp av excel-program. Data för förmodad orsak till akut njurskada, samsjukligheter, mediciner och laboratorieresultat samlas in från patienternas journaler. Följande variabler kommer att studeras: ålder, kön, body mass index (BMI), diabetes, rökning under det senaste året, hypertoni, hyperlipidemi, tidigare hjärt-kärlsjukdom, tidigare inflammatorisk sjukdom, tidigare kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), tidigare serumkreatinin (Scr) och Scr vid intagning (med motsvarande eGFR med användning av CKD-EPI-ekvationen), fosfat, kalcium, albumin, bikarbonat, hemoglobin, ferritin, TSAT, vitamin B12, urinsyra och CPK. Data om tidigare mediciner kommer att samlas in: järnersättningsmedel, multivitaminer, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antihypertensiva mediciner som ACE-hämmare och ARB, trombocythämmande medel, uratsänkande behandling, antibiotika och kortikosteroider.

Definitioner Akut njurskada definieras utifrån kriterierna RIFLE, AKIN och KDIGO. Anemi definieras generellt som Hb <13 g/dl hos manliga patienter och <12 g/dl hos kvinnor. Anemi i denna studie kommer att definieras som Hb<11 g/dl.

Kranskärlssjukdom definieras som en historia av hjärtinfarkt eller obstruktiv kranskärlssjukdom, behandlad medicinskt eller interventionellt. Diabetes och högt blodtryck definieras som att ta antidiabetisk behandling respektive antihypertensiv behandling.

Statistisk analys Kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde ± standardavvikelse (SD). Skillnader mellan studiegrupperna kommer att testas med χ2-tester (för kategoriska variabler). Bivariat korrelationsanalys kommer att utföras med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient. Kaplan-Meier-metoden kommer att användas för att uppskatta den kumulativa överlevnaden. Cox-regression kommer att användas för att bestämma effekten av erytropoietin på njuröverlevnad och total dödlighet. Statistisk analys kommer att utföras med SPSS. Ett P-värde på ≤0,05 anses vara statistiskt signifikant.

Metoder: Övervakning

Dataövervakning Uppföljning med laboratoriemätningar och läkemedelsdosering Hemoglobin och kreatinin kommer att mätas med standardlaboratorietekniker varje dag. C-reaktivt protein (CRP) kommer att mätas minst två gånger.

Läkemedel som administreras under sjukhusvistelsen kommer att samlas in som den totala dosen av vistelsens varaktighet, särskilt noradrenalin, dopamin, furosemid, antibiotika, antikoagulantia, vitaminer, enteral eller parenteral näring, protonpumpshämmare.

Transfusioner: mängd enheter packade röda blodkroppar, blodplättar, färskfrusen plasma kommer att samlas in.

Klinisk uppföljning Data inklusive dagligt systoliskt och diastoliskt blodtryck, genomsnittlig sjukhusvistelse (LOS), oligo-anuri vid något stadium av AKI, behov av dialys och antal dagar innan serumkreatinin börjar minska kommer att samlas in.

Biverkningar kommer också att rapporteras såsom trombotiska händelser.