Rola erytropoetyny w ostrym uszkodzeniu nerek (EAKI)

Wstęp

Tło i uzasadnienie

Od czasu wypuszczenia rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (rhuEPO) na początku lat 90., transfuzje są mniej potrzebne w leczeniu niedokrwistości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Była to wielka rewolucja w leczeniu niedokrwistości nerkowej w przewlekłej chorobie nerek i doprowadziła do ogromnego spadku transmisji wirusowego zapalenia wątroby typu B i C u pacjentów dializowanych.

Jednak stosowanie rHuEPO w leczeniu niedokrwistości w ostrym uszkodzeniu nerek (AKI) jest kontrowersyjne. AKI jest powszechną chorobą, której częstość występowania na całym świecie szacuje się na 21%, a tendencja jest wyższa w warunkach intensywnej opieki medycznej.

Grupa robocza Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) połączyła klasyfikacje RIFLE i AKIN AKI. Dlatego AKI zdefiniowano jako zwiększenie stężenia kreatyniny (SCr) w surowicy o ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) w ciągu 48 godzin lub zwiększenie SCr do ≥1,5-krotności wartości początkowej w ciągu ostatnich 7 dni lub objętość moczu wynosząca <0,5 ml/kg/h przez 6 godzin.

Jak już wykazano, większość pacjentów przyjmowanych z AKI ma niedokrwistość (91% w badaniu Hales i wsp.), a niedokrwistość wydaje się być związana ze stopniem oligurii i poziomem mocznicy. Erytropoetyna jest wydzielana na poziomie cewkowo-śródmiąższowym i wykazano, że przewlekły uraz prowadzi do zmniejszenia wydzielania erytropoetyny. Niektóre badania wykazały, że poziom erytropoetyny wzrasta w ciągu pierwszych 48 godzin ostrego uszkodzenia nerek, a następnie stopniowo maleje. Transfuzje są potrzebne, gdy krytycznie chorzy pacjenci przebywają w szpitalu przez długi czas. A transfuzje podczas ostrego uszkodzenia nerek mogą prowadzić do uczulenia i powodować ograniczenie przyszłych przeszczepów u pacjentów, którzy osiągnęli schyłkową niewydolność nerek. Dlatego bardzo potrzebna jest profilaktyka transfuzji u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek.

Przeszukanie literatury pod kątem „ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny” i „ostrej niewydolności nerek” lub „ostrej choroby nerek” lub „ostrego uszkodzenia nerek” nie ujawniło żadnego badania klinicznego ani badania obserwacyjnego ukierunkowanego na ten problem. Niektóre badania oceniały rolę rHuEPO w zapobieganiu ostremu uszkodzeniu nerek u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych i nefropatii wywołanej kontrastem, a wyniki były sprzeczne. Niektóre badania eksperymentalne na szczurach wykazały korzystny wpływ rHuEPO i darbepoetyny na niedokrwienne uszkodzenie nerek. Niedawna metaanaliza 10 badań z randomizacją i grupą kontrolną nie wykazała korzystnego wpływu erytropoetyny na zapobieganie AKI, dializom lub zgonom, ale większość pacjentów otrzymała pojedynczą dawkę rHuEPO.

Rola rHuEPO po wystąpieniu ostrego uszkodzenia nerek nie jest dobrze zbadana. Jedno retrospektywne badanie przeprowadzone w 2005 roku wykazało, że podanie rHuEPO pacjentom z ostrą niewydolnością nerek nie zmniejszyło zapotrzebowania na transfuzję. Wiązało się to jednak z wieloma ograniczeniami, takimi jak stosowana niska dawka rHuEPO, brak ustalonego progu poziomu hemoglobiny do transfuzji krwi. Niedawne badanie kliniczne z udziałem dzieci z zespołem hemolityczno-mocznicowym wykazało zmniejszenie ilości transfuzji u pacjentów otrzymujących EPO. Dlatego badanie kliniczne uwzględniające wszystkie te czynniki byłoby bardziej rozstrzygające w odniesieniu do dokładnej roli erytropoetyny u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek.

Cele badania Głównym celem tego badania jest porównanie liczby przetoczeń krwinek czerwonych u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek i niedokrwistością niezależnie od tego, czy otrzymują rHuEPO, czy nie.

Celami drugorzędowymi są: a) porównanie przeżycia nerek między dwiema grupami, b) porównanie przeżycia pacjentów między dwiema grupami.

Projekt badania Jest to randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe, pragmatyczne badanie kliniczne. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch ramion, a następnie pierwsza grupa otrzyma rHuEPO, a druga zwykła terapia.

To badanie oceni wyższość stosowania rHuEPO w ostrym uszkodzeniu nerek z niedokrwistością w porównaniu z niestosowaniem rHuEPO.

Metody: Zbieranie danych, zarządzanie i analiza

Metody zbierania danych Zbieranie danych odbywać się będzie za pomocą programu Excel. Dane dotyczące domniemanej przyczyny ostrego uszkodzenia nerek, chorób współistniejących, przyjmowanych leków i wyników badań laboratoryjnych są zbierane z dokumentacji medycznej pacjentów. Badane będą następujące zmienne: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), cukrzyca, palenie tytoniu w ciągu ostatniego roku, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, przebyta choroba układu krążenia, przebyta choroba zapalna, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), przebyta kreatynina w surowicy (Scr) i Scr przy przyjęciu (z odpowiednim eGFR przy użyciu równania CKD-EPI), fosforany, wapń, albuminy, wodorowęglany, hemoglobina, ferrytyna, TSAT, witamina B12, kwas moczowy i CPK. Zostaną zebrane dane dotyczące dotychczas stosowanych leków: substytutów żelaza, multiwitamin, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak inhibitory ACE i ARB, leków przeciwpłytkowych, terapii obniżających moczan, antybiotyków i kortykosteroidów.

Definicje Ostre uszkodzenie nerek definiuje się na podstawie kryteriów RIFLE, AKIN i KDIGO. Niedokrwistość jest ogólnie definiowana jako Hb <13 g/dl u mężczyzn i <12 g/dl u kobiet. Niedokrwistość w tym badaniu zostanie zdefiniowana jako Hb <11 g/dl.

Chorobę wieńcową definiuje się jako przebyty zawał mięśnia sercowego lub obturacyjną chorobę wieńcową, leczony medycznie lub interwencyjnie. Cukrzycę i nadciśnienie tętnicze definiuje się jako przyjmowanie odpowiednio leków przeciwcukrzycowych lub przeciwnadciśnieniowych.

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Różnice między badanymi grupami będą testowane za pomocą testów χ2 (dla zmiennych kategorycznych). Dwuwymiarowa analiza korelacji zostanie przeprowadzona przy użyciu współczynnika korelacji Pearsona. Do oszacowania skumulowanego przeżycia zostanie wykorzystana metoda Kaplana-Meiera. Regresja Coxa zostanie wykorzystana do określenia wpływu erytropoetyny na przeżycie nerek i całkowitą śmiertelność. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą SPSS. Wartość P ≤0,05 uważa się za istotną statystycznie.

Metody: Monitorowanie

Monitorowanie danych Kontynuacja z pomiarami laboratoryjnymi i dawkowaniem leków Hemoglobina i kreatynina będą codziennie mierzone standardowymi technikami laboratoryjnymi. Białko C-reaktywne (CRP) będzie mierzone co najmniej dwukrotnie.

Leki podawane podczas hospitalizacji będą pobierane w dawce całkowitej na czas pobytu, w szczególności noradrenaliny, dopaminy, furosemidu, antybiotyków, antykoagulantów, witamin, żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, inhibitorów pompy protonowej.

Transfuzje: zostanie pobrana ilość jednostek koncentratu krwinek czerwonych, płytek krwi, osocza świeżo mrożonego.

Obserwacja kliniczna Zbierane będą dane obejmujące dzienne skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, średnią długość pobytu w szpitalu (LOS), oligo-anurię na dowolnym etapie AKI, potrzebę dializy i liczbę dni do rozpoczęcia obniżania się poziomu kreatyniny w surowicy.

Zgłaszane będą również zdarzenia niepożądane, takie jak zdarzenia zakrzepowe.