Erytropoietin rolle i akutt nyreskade (EAKI)

Introduksjon

Bakgrunn og begrunnelse

Siden utgivelsen av det rekombinante humane erytropoietinet (rhuEPO) på begynnelsen av 90-tallet, er transfusjoner mindre nødvendig for å behandle anemi hos pasienter med kronisk nyresykdom. Dette har vært en stor revolusjon i behandlingen av nyreanemi ved kronisk nyresykdom og ført til en enorm reduksjon i hepatitt B- og C-overføringer hos dialysepasienter.

Imidlertid er bruken av rHuEPO for å behandle anemi ved akutt nyreskade (AKI) kontroversiell. AKI er en vanlig sykdom med en verdensomspennende forekomst estimert til 21 % og en trend til å være høyere i kritisk omsorg.

Arbeidsgruppen Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kombinerte RIFLE- og AKIN-klassifiseringene til AKI. Derfor har AKI blitt definert som en økning i serumkreatinin (SCr) ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) innen 48 timer eller en økning i SCr til ≥1,5 ganger baseline i løpet av de siste 7 dagene eller et urinvolum på <0,5 ml/kg/t i 6 timer.

Som det allerede ble vist, har flertallet av pasienter innlagt med AKI anemi (91 % i Hales et al-studien), og anemien ser ut til å være relatert til graden av oliguri og ureminivå. Erytropoietin skilles ut på tubulo-interstitielt nivå og det er vist at en kronisk skade vil føre til en reduksjon i erytropoietinsekresjonen. Noen studier har vist at erytropoietinnivået øker de første 48 timene med akutt nyreskade og deretter reduseres gradvis. Transfusjoner er nødvendig når kritisk syke pasienter oppholder seg på sykehuset over lengre tid. Og transfusjoner under akutt nyreskade kan føre til sensibilisering og forårsake begrensning for fremtidig transplantasjon hos pasienter som når nyresykdom i sluttstadiet. Derfor er forebygging av transfusjoner hos pasienter med akutt nyreskade sterkt nødvendig.

Et søk i litteraturen etter "humant rekombinant erytropoietin" og "akutt nyresvikt" eller "akutt nyresykdom" eller "akutt nyreskade" avslørte ingen kliniske studier eller observasjonsstudier rettet mot dette problemet. Noen studier vurderte rollen til rHuEPO for å forhindre akutt nyreskade hos pasienter med hjertekirurgi og kontrastindusert nefropati med motstridende resultater. Noen eksperimentelle studier på rotter viste en gunstig effekt av rHuEPO og darbepoetin på iskemisk nyreskade. En fersk metaanalyse av 10 randomiserte kontrollerte studier viste ingen gunstig effekt av erytropoietin på å forhindre AKI eller dialyse eller død, men flertallet av pasientene fikk en enkelt dose rHuEPO.

Rollen til rHuEPO etter forekomsten av akutt nyreskade er ikke godt studert. En retrospektiv studie i 2005 viste at rHuEPO-administrasjon hos pasienter med akutt nyresvikt ikke reduserte transfusjonsbehovet. Imidlertid inkluderte det mange begrensninger som den lave dosen av rHuEPO som ble brukt, fraværet av forhåndsinnstilt hemoglobinnivåterskel for blodtransfusjoner. En nylig klinisk studie med barn med hemolytisk uremisk syndrom viste en reduksjon i transfusjon hos pasienter som fikk EPO. Derfor vil en klinisk studie som tar i betraktning alle disse faktorene være mer avgjørende angående den nøyaktige rollen til erytropoietin hos pasienter med akutt nyreskade.

Forsøksmål Hovedmålet med denne studien er å sammenligne antall transfusjoner av røde blodlegemer hos pasienter med akutt nyreskade og anemi, enten de får rHuEPO eller ikke.

De sekundære målene er a) å sammenligne nyreoverlevelsen mellom de to gruppene, b) å sammenligne pasientoverlevelsen mellom de to gruppene.

Studiedesign Dette er en randomisert, kontrollert, multisenter, pragmatisk klinisk studie. Pasienter vil bli randomisert til en av to armer, og deretter vil gruppe én motta rHuEPO og gruppe to den vanlige behandlingen.

Denne studien vil vurdere overlegenheten til bruk av rHuEPO ved akutt nyreskade med anemi mot ingen bruk av rHuEPO.

Metoder: Datainnsamling, styring og analyse

Datainnsamlingsmetoder Datainnsamlingen vil bli utført ved hjelp av excel-program. Data for antatt årsak til akutt nyreskade, komorbiditeter, medisiner og laboratorieresultater samles inn fra pasientenes journal. Følgende variabler vil bli studert: alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), diabetes, røyking det siste året, hypertensjon, hyperlipidemi, tidligere hjerte- og karsykdom, tidligere inflammatorisk sykdom, tidligere kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), tidligere serumkreatinin (Scr) og Scr ved innleggelse (med tilsvarende eGFR ved bruk av CKD-EPI-ligningen), fosfat, kalsium, albumin, bikarbonat, hemoglobin, ferritin, TSAT, vitamin B12, urinsyre og CPK. Data om tidligere medisiner vil bli samlet inn: jernerstatninger, multivitaminer, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, antihypertensive medisiner som ACE-hemmere og ARB, antiplate-midler, uratsenkende terapi, antibiotika og kortikosteroider.

Definisjoner Akutt nyreskade er definert ut fra kriteriene RIFLE, AKIN og KDIGO. Anemi er generelt definert som Hb <13 g/dl hos mannlige pasienter og <12 g/dl hos kvinner. Anemi i denne studien vil bli definert som Hb<11 g/dl.

Koronararteriesykdom er definert som en historie med hjerteinfarkt eller obstruktiv koronararteriesykdom, behandlet medisinsk eller intervensjonelt. Diabetes og hypertensjon er definert som å ta henholdsvis antidiabetisk behandling eller antihypertensiv behandling.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler vil bli presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Forskjeller mellom studiegruppene vil bli testet ved hjelp av χ2-tester (for kategoriske variabler). Bivariat korrelasjonsanalyse vil bli utført ved å bruke Pearsons korrelasjonskoeffisient. Kaplan-Meier-metoden vil bli brukt for å estimere den kumulative overlevelsen. Cox-regresjon vil bli brukt for å bestemme effekten av erytropoietin på nyreoverlevelse og total dødelighet. Statistisk analyse vil bli utført med SPSS. En P-verdi på ≤0,05 anses som statistisk signifikant.

Metoder: Overvåking

Dataovervåking Oppfølging med laboratoriemålinger og medisindosering Hemoglobin og kreatinin vil bli målt med standard laboratorieteknikker hver dag. C-reaktivt protein (CRP) vil bli målt minst to ganger.

Medisiner administrert under sykehusinnleggelsen vil bli samlet inn som den totale dosen av oppholdets varighet, spesielt noradrenalin, dopamin, furosemid, antibiotika, antikoagulantia, vitaminer, enteral eller parenteral ernæring, protonpumpehemmere.

Transfusjoner: mengde enheter med pakkede røde blodceller, blodplater, fersk frossen plasma vil bli samlet.

Klinisk oppfølging Data inkludert daglig systolisk og diastolisk blodtrykk, gjennomsnittlig sykehusoppholdslengde (LOS), oligo-anuri på alle stadier av AKI, behov for dialyse og antall dager før serumkreatinin begynner å synke, vil bli samlet inn.

Bivirkninger vil også bli rapportert, slik som enhver trombotisk hendelse.