Role erytropoetinu u akutního poškození ledvin (EAKI)

Úvod

Pozadí a zdůvodnění

Od uvolnění rekombinantního lidského erytropoetinu (rhuEPO) na začátku 90. let jsou transfuze méně potřebné k léčbě anémie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. To byla velká revoluce v léčbě renální anémie u chronického onemocnění ledvin a vedlo k obrovskému snížení přenosu hepatitidy B a C u dialyzovaných pacientů.

Nicméně použití rHuEPO k léčbě anémie při akutním poškození ledvin (AKI) je kontroverzní. AKI je běžné onemocnění s celosvětovou incidencí odhadovanou na 21 % a trendem být vyšší v prostředí intenzivní péče.

Pracovní skupina Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) zkombinovala klasifikace AKI RIFLE a AKIN. Proto byla AKI definována jako zvýšení sérového kreatininu (SCr) ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/L) během 48 hodin nebo zvýšení SCr na ≥1,5násobek výchozí hodnoty během posledních 7 dnů nebo objem moči <0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin.

Jak již bylo ukázáno, většina pacientů přijatých s AKI má anémii (91 % ve studii Hales et al) a zdá se, že anémie souvisí se stupněm oligurie a úrovně urémie. Erytropoetin je vylučován na tubulo-intersticiální úrovni a bylo prokázáno, že chronické poškození by vedlo ke snížení sekrece erytropoetinu. Některé studie ukázaly, že hladina erytropoetinu se zvyšuje prvních 48 hodin akutního poškození ledvin a poté se postupně snižuje. Transfuze jsou nutné, když kriticky nemocní pacienti zůstávají v nemocnici po dlouhou dobu. A transfuze během akutního poškození ledvin mohou vést k senzibilizaci a způsobit omezení pro budoucí transplantaci u pacientů, kteří dosáhnou konečného stádia onemocnění ledvin. Proto je vysoce potřebná prevence transfuzí u pacientů s akutním poškozením ledvin.

Hledání literatury pro „humánní rekombinantní erytropoetin“ a „akutní selhání ledvin“ nebo „akutní onemocnění ledvin“ nebo „akutní poškození ledvin“ neodhalilo žádnou klinickou studii nebo observační studii zaměřenou na tento problém. Některé studie hodnotily úlohu rHuEPO při prevenci akutního poškození ledvin u pacientů po kardiochirurgické operaci a nefropatii indukované kontrastními látkami s protichůdnými výsledky. Některé experimentální studie na potkanech prokázaly příznivý účinek rHuEPO a darbepoetinu na ischemické poškození ledvin. Nedávná metaanalýza 10 randomizovaných kontrolovaných studií neprokázala žádný příznivý účinek erytropoetinu na prevenci AKI nebo dialýzu nebo úmrtí, ale většina pacientů dostala jednu dávku rHuEPO.

Úloha rHuEPO po výskytu akutního poškození ledvin není dobře prostudována. Jedna retrospektivní studie v roce 2005 ukázala, že podávání rHuEPO pacientům s akutním selháním ledvin nesnížilo potřebu transfuze. Zahrnoval však mnoho omezení, jako je nízká použitá dávka rHuEPO, absence předem nastaveného prahu hladiny hemoglobinu pro krevní transfuze. Nedávná klinická studie u dětí s hemolyticko-uremickým syndromem prokázala pokles transfuzí u pacientů užívajících EPO. Klinická studie zohledňující všechny tyto faktory by proto byla průkaznější, pokud jde o přesnou úlohu erytropoetinu u pacientů s akutním poškozením ledvin.

Cíle studie Primárním cílem této studie je porovnat počet transfuzí červených krvinek u pacientů s akutním poškozením ledvin a anémií bez ohledu na to, zda dostávají rHuEPO či nikoli.

Sekundárními cíli je a) porovnat přežití ledvin mezi dvěma skupinami, b) porovnat přežití pacientů mezi dvěma skupinami.

Design studie Toto je randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická, pragmatická klinická studie. Pacienti budou randomizováni do jednoho ze dvou ramen a poté skupina jedna dostane rHuEPO a skupina dvě obvyklou léčbu.

Tato studie posoudí přednost použití rHuEPO při akutním poškození ledvin s anémií oproti žádnému použití rHuEPO.

Metody: Sběr, správa a analýza dat

Metody sběru dat Sběr dat bude prováděn pomocí programu excel. Údaje o předpokládané příčině akutního poškození ledvin, komorbiditách, medikaci a laboratorních výsledcích jsou shromažďovány ze zdravotní dokumentace pacientů. Budou studovány následující proměnné: věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), diabetes, kouření v posledním roce, hypertenze, hyperlipidémie, předchozí kardiovaskulární onemocnění, předchozí zánětlivé onemocnění, předchozí chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), předchozí sérový kreatinin (Scr) a Scr při přijetí (s odpovídající eGFR pomocí rovnice CKD-EPI), fosfát, vápník, albumin, bikarbonát, hemoglobin, feritin, TSAT, vitamín B12, kyselina močová a CPK. Budou shromažďovány údaje o předchozí medikaci: náhražky železa, multivitaminy, nesteroidní protizánětlivé léky, antihypertenziva, jako jsou ACE inhibitory a ARB, antiagregancia, léčba snižující uráty, antibiotika a kortikosteroidy.

Definice Akutní poškození ledvin je definováno na základě kritérií RIFLE, AKIN a KDIGO. Anémie je obecně definována jako Hb <13 g/dl u mužů a <12 g/dl u žen. Anémie v této studii bude definována jako Hb<11 g/dl.

Onemocnění koronárních tepen je definováno jako anamnéza infarktu myokardu nebo obstrukčního onemocnění koronárních tepen, léčených lékařsky nebo intervenčně. Diabetes a hypertenze jsou definovány jako užívání antidiabetické léčby nebo antihypertenzní léčby.

Statistická analýza Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± standardní odchylka (SD). Rozdíly mezi studijními skupinami budou testovány pomocí χ2 testů (pro kategorické proměnné). Bivariační korelační analýza bude provedena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. K odhadu kumulativního přežití bude použita Kaplan-Meierova metoda. Coxova regrese bude použita ke stanovení účinku erytropoetinu na přežití ledvin a celkovou mortalitu. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS. Za statisticky významnou se považuje P-hodnota ≤0,05.

Metody: Monitorování

Monitorování dat Následná laboratorní měření a dávkování léků Hemoglobin a kreatinin budou měřeny standardními laboratorními technikami každý den. C-reaktivní protein (CRP) bude měřen minimálně dvakrát.

Léky podávané během hospitalizace budou odebírány jako celková dávka za dobu pobytu, zejména noradrenalin, dopamin, furosemid, antibiotika, antikoagulancia, vitamíny, enterální nebo parenterální výživa, inhibitory protonové pumpy.

Transfuze: bude odebráno množství jednotek zabalených červených krvinek, krevních destiček, čerstvě zmrazené plazmy.

Klinické sledování Budou shromažďovány údaje zahrnující denní systolický a diastolický krevní tlak, průměrnou dobu hospitalizace (LOS), oligoanurii v jakékoli fázi AKI, potřebu dialýzy a počet dní, než začne kreatinin v séru klesat.

Budou hlášeny také nežádoucí příhody, jako je jakákoli trombotická příhoda.