Papel de la eritropoyetina en la lesión renal aguda (EAKI)

Introducción

Antecedentes y justificación

Desde el lanzamiento de la eritropoyetina humana recombinante (rhuEPO) a principios de los años 90, las transfusiones son menos necesarias para tratar la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Esta ha sido una gran revolución en el manejo de la anemia renal en la enfermedad renal crónica y condujo a una tremenda disminución en las transmisiones de hepatitis B y C en pacientes en diálisis.

Sin embargo, el uso de rHuEPO para tratar la anemia en la lesión renal aguda (IRA) es controvertido. La LRA es una enfermedad común con una incidencia mundial estimada del 21% y una tendencia a ser mayor en el entorno de cuidados intensivos.

El grupo de trabajo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) combinó las clasificaciones RIFLE y AKIN de AKI. Por lo tanto, la LRA se ha definido como un aumento de la creatinina sérica (Crs) ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) dentro de las 48 h o un aumento de la csr a ≥1,5 veces el valor basal en los últimos 7 días o un volumen de orina de <0,5 ml/kg/h durante 6 horas.

Como ya se mostró, la mayoría de los pacientes que ingresan con LRA tienen anemia (91% en el estudio de Hales et al) y la anemia parece estar relacionada con el grado de oliguria y el nivel de uremia. La eritropoyetina se secreta a nivel túbulo-intersticial y se ha demostrado que una lesión crónica conduciría a una disminución de la secreción de eritropoyetina. Algunos estudios han demostrado que el nivel de eritropoyetina aumenta las primeras 48 horas de la lesión renal aguda y luego disminuye progresivamente. Las transfusiones son necesarias cuando los pacientes en estado crítico permanecen en el hospital durante un largo período de tiempo. Y las transfusiones durante la lesión renal aguda pueden provocar sensibilización y causar limitación para futuros trasplantes en pacientes que alcanzan la enfermedad renal en etapa terminal. Por lo tanto, es muy necesaria la prevención de las transfusiones en pacientes con insuficiencia renal aguda.

Una búsqueda en la literatura de "eritropoyetina recombinante humana" e "insuficiencia renal aguda" o "enfermedad renal aguda" o "lesión renal aguda" no reveló ningún ensayo clínico o estudio observacional que se centre en este tema. Algunos estudios evaluaron el papel de la rHuEPO para prevenir la lesión renal aguda en pacientes de cirugía cardíaca y la nefropatía inducida por contraste con resultados contradictorios. Algunos estudios experimentales en ratas demostraron un efecto favorable de rHuEPO y darbepoetina sobre la lesión renal isquémica. Un metaanálisis reciente de 10 ensayos controlados aleatorios no mostró ningún efecto beneficioso de la eritropoyetina en la prevención de la LRA, la diálisis o la muerte, pero la mayoría de los pacientes recibieron una dosis única de rHuEPO.

El papel de la rHuEPO después de la aparición de una lesión renal aguda no está bien estudiado. Un estudio retrospectivo realizado en 2005 mostró que la administración de rHuEPO en pacientes con insuficiencia renal aguda no disminuyó los requisitos de transfusión. Sin embargo, incluía muchas limitaciones, como la baja dosis de rHuEPO utilizada, la ausencia de un umbral de nivel de hemoglobina preestablecido para las transfusiones de sangre. Un ensayo clínico reciente en niños con síndrome urémico hemolítico mostró una disminución de la transfusión en pacientes que recibieron EPO. Por lo tanto, un ensayo clínico que tenga en cuenta todos estos factores sería más concluyente con respecto al papel exacto de la eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal aguda.

Objetivos del ensayo El objetivo principal de este ensayo es comparar el número de transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con insuficiencia renal aguda y anemia, ya sea que reciban o no rHuEPO.

Los objetivos secundarios son a) comparar la supervivencia renal entre los dos grupos, b) comparar la supervivencia del paciente entre los dos grupos.

Diseño del ensayo Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado, multicéntrico y pragmático. Los pacientes serán aleatorizados a uno de dos brazos y luego el grupo uno recibirá rHuEPO y el grupo dos el tratamiento habitual.

Este estudio evaluará la superioridad del uso de rHuEPO en la insuficiencia renal aguda con anemia frente a la ausencia de uso de rHuEPO.

Métodos: recopilación, gestión y análisis de datos.

Métodos de recogida de datos La recogida de datos se realizará mediante el programa excel. Los datos de presunta causa de lesión renal aguda, comorbilidades, medicamentos y resultados de laboratorio se obtienen de las historias clínicas de los pacientes. Se estudiarán las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), diabetes, tabaquismo en el último año, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular previa, enfermedad inflamatoria previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) previa, creatinina sérica previa (Scr) y Scr al ingreso (con su correspondiente FGe mediante la ecuación CKD-EPI), fosfato, calcio, albúmina, bicarbonato, hemoglobina, ferritina, TSAT, vitamina B12, ácido úrico y CPK. Se recopilarán datos sobre medicamentos anteriores: sustitutos de hierro, multivitamínicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos antihipertensivos como los inhibidores de la ECA y los ARB, agentes antiplaquetarios, terapia para reducir el urato, antibióticos y corticosteroides.

Definiciones La lesión renal aguda se define según los criterios RIFLE, AKIN y KDIGO. La anemia se define en general como Hb <13 g/dl en pacientes masculinos y <12 g/dl en mujeres. La anemia en este ensayo se definirá como Hb<11 g/dl.

La enfermedad arterial coronaria se define como un historial de infarto de miocardio o enfermedad arterial coronaria obstructiva, tratada médicamente o de manera intervencionista. La diabetes y la hipertensión se definen como tomar tratamiento antidiabético o tratamiento antihipertensivo respectivamente.

Análisis estadístico Las variables continuas se presentarán como media ± desviación estándar (DE). Las diferencias entre los grupos de estudio se comprobarán mediante pruebas de χ2 (para variables categóricas). El análisis de correlación bivariada se realizará utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Se utilizará el método de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia acumulada. Se utilizará la regresión de Cox para determinar el efecto de la eritropoyetina sobre la supervivencia renal y la mortalidad total. El análisis estadístico se realizará con SPSS. Un valor P de ≤0,05 se considera estadísticamente significativo.

Métodos: Monitoreo

Monitoreo de datos Seguimiento con mediciones de laboratorio y dosificación de medicamentos Se medirá la hemoglobina y la creatinina con las técnicas estándar de laboratorio todos los días. La proteína C reactiva (PCR) se medirá al menos dos veces.

Los medicamentos administrados durante la hospitalización se cobrarán como la dosis total del tiempo de estancia, en especial noradrenalina, dopamina, furosemida, antibióticos, anticoagulantes, vitaminas, nutrición enteral o parenteral, inhibidores de la bomba de protones.

Transfusiones: se recogerán cantidad de unidades de concentrado de glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado.

Seguimiento clínico Se recopilarán datos que incluyen la presión arterial sistólica y diastólica diaria, la duración promedio de la estadía hospitalaria (LOS), la oligoanuria en cualquier etapa de la LRA, la necesidad de diálisis y la cantidad de días hasta que la creatinina sérica comience a disminuir.

También se informarán los eventos adversos, como cualquier evento trombótico.