Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Пневмоперитонеум низкого давления и послеоперационная кишечная непроходимость

11 января 2024 г. обновлено: Fedias Christofi, Ohio State University

Влияние пневмоперитонеума низкого давления на послеоперационную кишечную непроходимость и желудочно-кишечную дисфункцию у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию на толстой кишке

Исследователи проверяют гипотезу о том, что пневмоперитонеум с более низким давлением во время лапароскопической операции на толстой кишке защищает кишечник от послеоперационной кишечной непроходимости и дисфункции кишечника, что приводит к более быстрому выздоровлению и выписке из больницы. Наше исследование будет сосредоточено на влиянии высокого или низкого внутрибрюшинного давления, а также изменений давления на течение послеоперационной кишечной непроходимости, время до выписки из стационара и послеоперационную желудочно-кишечную дисфункцию у взрослых пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки (например, сигмоидэктомию и правостороннюю колэктомию). . Будет проведено рандомизированное исследование в параллельных группах с участием 5 групп хирургических пациентов, чтобы проверить, возникают ли различия в параметрах исхода послеоперационной кишечной непроходимости между пневмоперитонеумом высокого (15 мм рт. ст.) и низкого давления (8-12 мм рт. ст.), а также есть ли различия. между двумя инсуффляционными устройствами, которые обеспечивают постоянное или переменное внутрибрюшное давление на протяжении всей лапароскопической операции. При пневмоперитонеуме под высоким давлением для купирования умеренной нервно-мышечной блокады применяют неостигмин или сугаммадекс. При пневмоперитонеуме низкого давления сугаммадекс используется для купирования глубокой нервно-мышечной блокады. Исследователи планируют использовать 2 типа устройств для инсуффляции газа, одно из которых обеспечит относительно стабильный уровень давления на протяжении всей операции (устройство AirSeal®), а второе обеспечит более переменное давление (стандартное устройство для инсуффляции Olympus). Используя оба метода давления, исследователи изучат влияние различных характеристик давления на течение послеоперационной кишечной непроходимости, продолжительность стационарного лечения, уровень боли и стабильность гемодинамических и респираторных параметров во время операции. Изменения внутрибрюшного давления во время операции будут отслеживаться и записываться с помощью специального программного обеспечения для последующего анализа колебаний давления, чтобы связать их с результатами. Другие параметры будут получены из медицинских карт EPIC (IHIS). Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.

Обзор исследования

Статус

Еще не набирают

Условия

Вмешательство/лечение

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Оцененный)

125

Фаза

  • Непригодный

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Контакты исследования

  • Имя: Fedias L Christofi, Ph.D., AGAF
  • Номер телефона: 614-688-3802
  • Электронная почта: fedias.christofi@osumc.edu

Учебное резервное копирование контактов

  • Имя: Alberto Uribe, MD
  • Номер телефона: 614-293-3559
  • Электронная почта: alberto.uribe@osumc.edu

Места учебы

  • Соединенные Штаты
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Соединенные Штаты, 43210
        • The Ohio State University Wexner Medical Center
        • Контакт:
          • Juan Fiorda Diaz, MD
          • Номер телефона: 614-366-8397
          • Электронная почта: juan.fiordadiaz@osumc.edu
        • Контакт:
          • Alberto Uribe, MD
          • Номер телефона: 614-293-3559
          • Электронная почта: alberto.uribe@osumc.edu
      • Columbus, Ohio, Соединенные Штаты, 43210
        • Tzagournis Medical Research Facility
        • Контакт:
          • Fedias L Christofi, Ph.D., AGAF
          • Номер телефона: 614-688-3802
          • Электронная почта: fedias.christofi@osumc.edu

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

18 лет и старше (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Описание

Критерии включения:

  1. Взрослые пациенты старше 18 лет обоего пола, давшие согласие на участие в исследовании и не соответствующие критериям исключения.
  2. Пациенты, перенесшие лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию для удаления опухолей.
  3. Пациенты, перенесшие резекцию сигмовидной кишки для удаления полипов, дивертикулов или опухолей.

Критерий исключения:

  1. Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе.
  2. История ишемии кишечника.
  3. Спайки кишечника и спаечная болезнь в анамнезе.
  4. Пациенты с резекцией кишечника или обширными абдоминальными операциями в анамнезе. Аппендэктомия и герниопластика не считаются критериями исключения.
  5. Пациенты с эпидуральными катетерами, установленными для послеоперационного обезболивания на период исследования. Интратекальные инъекции морфина для послеоперационного обезболивания не исключают пациентов из исследования.
  6. Значительный кислотно-щелочной и электролитный дисбаланс перед операцией, установленный исследователем на этапе скрининга.
  7. Аллергия или противопоказания к рокуронию или сугаммадексу.
  8. Пациенты, страдающие заболеваниями или получающие препараты, которые могут продлить или сократить продолжительность действия рокурония (т. аминогликозиды, магний).
  9. Серьезные сопутствующие заболевания, определенные исследовательским персоналом на этапе скрининга.
  10. Пациенты, получающие любые препараты, которые могут значительно изменить картину послеоперационной кишечной непроходимости (определяемую исследователями), будут исключены из исследования.
  11. Заключенные и беременные пациенты

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Профилактика
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Одинокий

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Без вмешательства: Группа 1: Стандарт медицинской помощи
25 пациентов, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с использованием высокого давления пневмоперитонеума с традиционной инсуффляцией в условиях умеренной нервно-мышечной блокады рокуронием и купирования нервно-мышечной блокады неостигмином. Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.
Экспериментальный: Рука 2А: Обычный пневмоперитонеум и умеренная блокада
25 пациентов, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с использованием высокого давления пневмоперитонеума с традиционной инсуффляцией в условиях умеренной нервно-мышечной блокады рокуронием и купирования нервно-мышечной блокады сугаммадексом. Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.
Процедура: Пневмоперитонеум Давление

Низкое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 8-12 мм рт. ст. во время лапароскопической процедуры.

Высокое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 15 мм рт.ст. или выше во время лапароскопической процедуры.

Примечание: хирурги будут устанавливать пневмоперитонеум на самое низкое значение, которое им удобно, исходя из их хирургических критериев.

Процедура: Нервно-мышечная блокада

Умеренная нервно-мышечная блокада: определяется как наличие 1 или 2 ответов после стимуляции по схеме «четыре».

Глубокая нервно-мышечная блокада: определяется как отсутствие ответа на стимуляцию по схеме «четыре» и 1 или менее ответов после посттетанической стимуляции.

Устройство: Устройство для пневмоперитонеумной инсуффляции
Устройство AirSeal® или инсуффляционное устройство Olympus «стандартный уход». Оба устройства одобрены для использования в лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте.
Лекарство: Снятие нервно-мышечной блокады

Неостигмин: только для группы 1 (стандартное использование).

Сугаммадекс: будет использоваться для других групп в исследовании.

Все препараты, использованные в нашем рандомизированном исследовании (нервно-мышечная блокада рокуронием и купирование неостигмином или сугаммадексом), являются стандартом лечения и одобрены для использования нашим институциональным наблюдательным советом (IRB) Комитетом по этике для этого исследования.
Экспериментальный: Рукав 2B: Пневмоперитонеум AirSeal® и умеренная блокада
25 пациентов, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с использованием высокого давления пневмоперитонеума с использованием торговой марки AirSeal® (ТМ) в условиях умеренной нервно-мышечной блокады рокуронием и купирования нервно-мышечной блокады сугаммадексом. Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.
Процедура: Пневмоперитонеум Давление

Низкое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 8-12 мм рт. ст. во время лапароскопической процедуры.

Высокое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 15 мм рт.ст. или выше во время лапароскопической процедуры.

Примечание: хирурги будут устанавливать пневмоперитонеум на самое низкое значение, которое им удобно, исходя из их хирургических критериев.

Процедура: Нервно-мышечная блокада

Умеренная нервно-мышечная блокада: определяется как наличие 1 или 2 ответов после стимуляции по схеме «четыре».

Глубокая нервно-мышечная блокада: определяется как отсутствие ответа на стимуляцию по схеме «четыре» и 1 или менее ответов после посттетанической стимуляции.

Устройство: Устройство для пневмоперитонеумной инсуффляции
Устройство AirSeal® или инсуффляционное устройство Olympus «стандартный уход». Оба устройства одобрены для использования в лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте.
Лекарство: Снятие нервно-мышечной блокады

Неостигмин: только для группы 1 (стандартное использование).

Сугаммадекс: будет использоваться для других групп в исследовании.

Все препараты, использованные в нашем рандомизированном исследовании (нервно-мышечная блокада рокуронием и купирование неостигмином или сугаммадексом), являются стандартом лечения и одобрены для использования нашим институциональным наблюдательным советом (IRB) Комитетом по этике для этого исследования.
Экспериментальный: Рука 3А: Обычный пневмоперитонеум и глубокая блокада
25 пациентов, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с использованием низкого давления пневмоперитонеума с традиционной инсуффляцией в условиях глубокой нервно-мышечной блокады рокуронием и купирования нервно-мышечной блокады сугаммадексом. Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.
Процедура: Пневмоперитонеум Давление

Низкое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 8-12 мм рт. ст. во время лапароскопической процедуры.

Высокое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 15 мм рт.ст. или выше во время лапароскопической процедуры.

Примечание: хирурги будут устанавливать пневмоперитонеум на самое низкое значение, которое им удобно, исходя из их хирургических критериев.

Процедура: Нервно-мышечная блокада

Умеренная нервно-мышечная блокада: определяется как наличие 1 или 2 ответов после стимуляции по схеме «четыре».

Глубокая нервно-мышечная блокада: определяется как отсутствие ответа на стимуляцию по схеме «четыре» и 1 или менее ответов после посттетанической стимуляции.

Устройство: Устройство для пневмоперитонеумной инсуффляции
Устройство AirSeal® или инсуффляционное устройство Olympus «стандартный уход». Оба устройства одобрены для использования в лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте.
Лекарство: Снятие нервно-мышечной блокады

Неостигмин: только для группы 1 (стандартное использование).

Сугаммадекс: будет использоваться для других групп в исследовании.

Все препараты, использованные в нашем рандомизированном исследовании (нервно-мышечная блокада рокуронием и купирование неостигмином или сугаммадексом), являются стандартом лечения и одобрены для использования нашим институциональным наблюдательным советом (IRB) Комитетом по этике для этого исследования.
Экспериментальный: Рукав 3B: Пневмоперитонеум AirSeal® и глубокая блокада
25 пациентов, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с использованием низкого давления пневмоперитонеума с помощью системы AirSeal® TM в условиях глубокой нервно-мышечной блокады рокуронием и купирования нервно-мышечной блокады сугаммадексом. Кроме того, клинические данные о послеоперационной кишечной непроходимости будут коррелированы с экспериментальными результатами экспериментальных исследований in vitro, проведенных с использованием человеческих образцов жидкости перитонеального лаважа, сыворотки и небольшой части удаленной хирургическим путем кишки у каждого пациента (которая в противном случае выбрасывается). Будет проанализирована панель воспалительных маркеров, а также будут проведены биохимические, визуализирующие, гистологические, иммунохимические исследования, исследования молекулярной сигнализации и активации глии для оценки потенциальных механизмов дисфункции, связанной с послеоперационной кишечной непроходимостью.
Процедура: Пневмоперитонеум Давление

Низкое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 8-12 мм рт. ст. во время лапароскопической процедуры.

Высокое пневмоперитонеумное давление: определяется как внутрибрюшное давление 15 мм рт.ст. или выше во время лапароскопической процедуры.

Примечание: хирурги будут устанавливать пневмоперитонеум на самое низкое значение, которое им удобно, исходя из их хирургических критериев.

Процедура: Нервно-мышечная блокада

Умеренная нервно-мышечная блокада: определяется как наличие 1 или 2 ответов после стимуляции по схеме «четыре».

Глубокая нервно-мышечная блокада: определяется как отсутствие ответа на стимуляцию по схеме «четыре» и 1 или менее ответов после посттетанической стимуляции.

Устройство: Устройство для пневмоперитонеумной инсуффляции
Устройство AirSeal® или инсуффляционное устройство Olympus «стандартный уход». Оба устройства одобрены для использования в лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте.
Лекарство: Снятие нервно-мышечной блокады

Неостигмин: только для группы 1 (стандартное использование).

Сугаммадекс: будет использоваться для других групп в исследовании.

Все препараты, использованные в нашем рандомизированном исследовании (нервно-мышечная блокада рокуронием и купирование неостигмином или сугаммадексом), являются стандартом лечения и одобрены для использования нашим институциональным наблюдательным советом (IRB) Комитетом по этике для этого исследования.

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Продолжительность (часы) послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Временное ограничение: До 30 дней после операции. От «окончания операции» до «готовности к выписке из больницы», т. е. по распоряжению врача о выписке (оценивается до 30 дней после операции).
«Время от окончания операции до готовности к выписке» используется в качестве количественной меры послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, следовательно, продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости, и является исходом, повсеместно используемым для оценки восстановления функции ЖКТ. Решение врача о выписке пациента («время выписки после операции») основывается как на времени первого самопроизвольного опорожнения кишечника после операции (или метеоризма), так и на способности переносить твердую пищу без рвоты/тошноты. Этот параметр (время до выписки) может быть надежно измерен у каждого пациента и у всех 125 пациентов, запланированных для включения в исследование, что увеличивает наши шансы обнаружить различия между пневмоперитонеумом высокого и низкого давления.
До 30 дней после операции. От «окончания операции» до «готовности к выписке из больницы», т. е. по распоряжению врача о выписке (оценивается до 30 дней после операции).
Количество участников с послеоперационной кишечной непроходимостью
Временное ограничение: До 4 дней после операции. От «окончания операции» до 4-го послеоперационного дня.
Послеоперационный диагноз кишечной непроходимости на 4-й день после операции (согласно определению Vather et al., 2013). Ссылка: Определение послеоперационной кишечной непроходимости: результаты системного обзора и глобального исследования. Журнал хирургии ЖКТ, 2013. 17(5): стр. 962-972.
До 4 дней после операции. От «окончания операции» до 4-го послеоперационного дня.

Вторичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Количество участников с отсроченной послеоперационной кишечной непроходимостью
Временное ограничение: До 5 дней после операции. От «конца операции» до 5 дней после операции, как определено Vather et al. (2013).
Рассчитывается как процент субъектов с послеоперационной желудочно-кишечной дисфункцией (POGD) ≥5 дней, определяемой как субъекты, неспособные переносить твердую пищу, принимать что-либо через рот или требующие введения или повторного введения назогастрального зонда через 5 дней после операции или через 5 дней.
До 5 дней после операции. От «конца операции» до 5 дней после операции, как определено Vather et al. (2013).
Время, необходимое участникам для восстановления оральной толерантности после операции
Временное ограничение: До 30 дней после операции. От «конца операции» до первой переносимой твердой пищи (оценивается до 30 дней после операции).
Время до первой переносимой твердой пищи: определяется как время, которое потребуется каждому участнику, чтобы съесть первую твердую пищу, не испытывая клинически значимой тошноты и/или рвоты в течение 1 календарного дня после еды.
До 30 дней после операции. От «конца операции» до первой переносимой твердой пищи (оценивается до 30 дней после операции).
Время, необходимое участникам для первого стула после операции.
Временное ограничение: До 30 дней после операции. От «конца операции» до первого самопроизвольного опорожнения кишечника (оценивается до 30 дней после операции).
Время, которое потребуется участникам, чтобы испытать свое первое испражнение после операции. Такой исход является одним из основных клинических признаков послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
До 30 дней после операции. От «конца операции» до первого самопроизвольного опорожнения кишечника (оценивается до 30 дней после операции).
Время, необходимое участникам для выхода первых газов после операции
Временное ограничение: До 30 дней после операции. От «конца операции» до первого спонтанного метеоризма (оценивается до 30 дней после операции).
Время, которое потребуется участникам, чтобы испытать первый метеоризм после операции. Такой исход является одним из основных клинических признаков послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
До 30 дней после операции. От «конца операции» до первого спонтанного метеоризма (оценивается до 30 дней после операции).
Количество участников с послеоперационной кишечной непроходимостью как единственным осложнением
Временное ограничение: До 30 дней после операции. От «окончания операции» до «готовности к выписке из больницы», т. е. по распоряжению врача о выписке (оценивается до 30 дней после операции).
Исследователи будут сообщать о случаях послеоперационной кишечной непроходимости как единственном послеоперационном осложнении (т. изолированная послеоперационная кишечная непроходимость без каких-либо других сопутствующих осложнений), что может дать важную информацию о влиянии послеоперационной кишечной непроходимости на отсроченное восстановление желудочно-кишечного тракта и продолжительность пребывания в стационаре.
До 30 дней после операции. От «окончания операции» до «готовности к выписке из больницы», т. е. по распоряжению врача о выписке (оценивается до 30 дней после операции).

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

Ohio State University

Следователи

  • Главный следователь: Fedias L Christofi, Ph.D., AGAF, Ohio State University

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Оцененный)

30 марта 2024 г.

Первичное завершение (Оцененный)

30 декабря 2024 г.

Завершение исследования (Оцененный)

31 июля 2025 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

31 марта 2022 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

19 апреля 2022 г.

Первый опубликованный (Действительный)

25 апреля 2022 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Оцененный)

15 января 2024 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

11 января 2024 г.

Последняя проверка

1 января 2024 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Дополнительные соответствующие термины MeSH

Другие идентификационные номера исследования

  • 2021H0262

Планирование данных отдельных участников (IPD)

Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?

НЕТ

Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы

Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.

Нет

Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Да

продукт, произведенный в США и экспортированный из США.

Нет

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Клинические исследования Пневмоперитонеум Давление

Искать похожие исследования

Спонсоры и соавторы

Заболевания

Медикаментозные вмешательства

CROs by country

CROs in Congo, DR of

Заболевания

Редкие заболевания

Медикаментозные вмешательства

Пищевые добавки

Спонсор / Соавторы

Места

Подписаться