Effekt av kroniska förändringar i hjärtfrekvens på kronisk hjärtsvikt

Denna studie är en dubbelblind, randomiserad, cross-over-studie av patienter med kronisk hjärtsvikt och hjärtfrekvens beroende av en permanent pacemaker. Således kan hjärtfrekvensen alltid hållas vid en inställd frekvens genom att justera pacemakerns inställningar. Akuta och kroniska effekter av hjärtfrekvenser på 60, ​​75 och 90 slag per minut kommer att utvärderas genom att i första hand jämföra kardiopulmonella träningstester och radionuklidventrikulografiska skanningar.

Inklusionskriterier:

Patienter måste ha symtomatisk kronisk hjärtsvikt, NYHA klass II till IV-symtom och en ejektionsfraktion < 40 % genom nukleär ventrikulografi under de senaste 6 månaderna. Patienterna måste vara stabila utan dosförändring vid konventionell behandling (inklusive digoxin, diuretika, ACE-hämmare, hydralazin, nitrater, angiotensin II-receptorblockerare och/eller betablockerare) i minst 4 veckor. Eftersom endast hjärtfrekvensen utvärderas bör stabil behandling med betablockad inte förhindra utvärdering av effekterna av att ändra hjärtfrekvens.

Patienterna måste ha en inre hjärtfrekvens < 60 slag per minut och en fungerande permanent pacemaker.

Exklusions kriterier:

1. aktiv alkohol eller illegal droganvändning
2. hjärtinfarkt eller instabil angina under de senaste 3 månaderna
3. obstruktiv klaffsjukdom
4. träningsinducerade ihållande arytmier eller symptomatisk myokardischemi
5. graviditet
6. psykiatrisk störning
7. bristande efterlevnad av medicinsk behandling

Bedömning för behörighet:

Patienter som verkar kvalificerade baserat på de tidigare inkluderings- och uteslutningskriterierna kommer att utvärderas ytterligare för kvalificering enligt följande:

Efter att ha undertecknat ett samtyckesformulär men före randomisering och registrering, kommer pacemakerfrekvensen att sättas till 60 och sedan erhålls en 24-timmarsbedömning av Holter-monitorn. Patienter kommer att vara berättigade till studien om de är paced minst 75 % av tiden. För frekvensresponsiva pacemakers kommer pacemakern att ställas in på en lägre frekvens på 60 och en övre frekvens på 80. Patienter kommer att behöva stimuleras med en frekvens på 60 slag per minut minst 75 % av tiden även för dessa patienter.

En symtombegränsad maximal träningstolerans med mätning av maximal syreförbrukning (VO2) kommer att utföras för att bedöma patientens maximala aeroba kapacitet. Naughton-protokollet kommer att användas. Träningen kommer att fortsätta tills begränsande symtom finns, men kommer att avbrytas om patienten utvecklar ihållande arytmi, cyanos, yrsel, sänkt blodtryck eller en ataxisk gång. Patienter som utvecklar angina eller claudicatio som begränsar träningskapaciteten kommer att uteslutas från ytterligare utvärdering eller deltagande. Maximal syreförbrukning vid detta test måste vara < 20 ml/kg/min för att en patient ska vara berättigad till denna studie.

Kronisk studie

Randomisering:

Denna studie kommer att vara en treperioders crossover-studie. Patienterna kommer initialt att slumpmässigt tilldelas för att stimuleras med en hastighet av 60, 75 eller 90 BPM under 2 månader i följd. Patienter med frekvensresponsiva pacemakers kommer att ställas in på en övre gräns på 20 slag över sin tilldelade frekvens. I slutet av denna period kommer patienter att få slutpunktsmätningar och sedan randomiseras till en av de andra hjärtfrekvenserna under ytterligare 2 månader i följd. Efter upprepade slutpunktsmätningar i slutet av denna period kommer patienterna att randomiseras till den slutliga hjärtfrekvensen under 2 månader i följd med upprepade mätningar i slutet.

Slutpunktsmätningar:

Följande tester kommer att göras i slutet av var och en av de tre tvåmånadersperioderna för att bedöma effekten av hjärtfrekvens på kammarfunktionen, funktionsstatus och träningskapacitet.

1. Nukleär ventrikulografi (MUGA): Jämviktsstyrd blodpool kommer att slutföras enligt standardprotokoll, under överinseende av Dr. Eliot Siegel. Utkastningsfraktion kommer att beräknas.
2. Sex minuters promenad: Alla patienter kommer att få sin submaximala träningskapacitet utvärderad med en 6 minuters promenad. Detta test utförs på en 100 fots hall. Patienterna instrueras att gå från ände till ände upprepade gånger i en bekväm takt samtidigt som de försöker täcka så mycket mark som möjligt. Efter 6 minuter mäts avståndet till närmaste fot.
3. Maximal träningstolerans och maximal syreförbrukning: Detta kommer att bedömas hos alla patienter vid baslinjen och i slutet av varje tvåmånadersperiod. Patienterna kommer att tränas till utmattning på ett motoriserat löpband med hjälp av ett Naughton-protokoll. Puls och rytm kommer att övervakas kontinuerligt medan blodtrycket kommer att mätas varannan minut. Syreförbrukning, C02-produktion och andningskvot kommer att beräknas var 20:e sekund med hjälp av andnings-för-andningsanalys.

Akuta studier Effekt av hjärtfrekvens på ejektionsfraktion Akuta studier kommer att utföras för att hjälpa till att skilja effekten av förändringar i hjärtfrekvens på vänsterkammars ejektionsfraktion från förändringar i hjärtprestanda och kontraktilitet. Akut kan ejektionsfraktionen förändras på grund av förändringar i för- och efterbelastning, vilket kanske inte speglar de långsiktiga effekterna på kontraktiliteten.

I slutet av den första tvåmånadersperioden kommer patienten att genomgå nukleär ventrikulografi (enligt ovan) för att utvärdera ejektionsfraktionen. Vid den tidpunkten kommer pacemakerfrekvensen att ändras på ett slumpmässigt sätt till de två andra hjärtfrekvenserna. Tio minuter efter varje justering kommer en ejektionsfraktion att beräknas.

Effekt av hjärtfrekvens på träningsprestation:

Syftet med denna studie är att titta på den akuta effekten av förändringar i hjärtfrekvens på träningsprestation. Detta kommer att skilja träningseffekter inducerade av förändringen i hjärtfrekvens på kontraktilitet från de akuta effekterna av ändrad hjärtfrekvens. Tjugofyra timmar efter randomisering av patienter till den första hjärtfrekvensen kommer de att ha ett träningstoleranstest. Som tidigare nämnts utvärderas effekten av en kronisk förändring i hjärtfrekvensen efter varje tvåmånadersperiod. Därefter, när patienterna går över till en annan hjärtfrekvens, kommer de att ha ett träningstoleranstest 24 timmar senare. Detta kommer att följa det kroniska träningstestet från föregående period med minst 24 timmar.