U Clip Study - Studie för att jämföra U Clip-anastomos med konventionell kontinuerlig prolenanastomos

Kraven på hemodialys ökar. Det finns nu acceptans att de mest hållbara AV-fistelerna är de som skapas från patientens egna vener. Användningen av den radiocefaliska arteriovenösa fisteln som en autolog vaskulär tillgång går tillbaka till 1960-talet. (Brescia MJ, Cimino JE. Appel K, Hurwich BJ. Kronisk hemodialys med hjälp av venpunktion och en kirurgiskt skapad arteriovenös fistel. N Engl J Med 1966; 275: 1089 - 1092.) När den väl är etablerad har den god långsiktig överlevnad och låg komplikationsfrekvens. Men framgångsfrekvensen vid skapandet av en användbar AV-fistel är inte bra. I en metaanalys publicerad 2005 var den primära felfrekvensen för en radiocefalisk fistel 15,3 % och den primära och sekundära öppenhetsfrekvensen var 62,5 % och 66,0 % efter ett år. (Rooijens PPGM, Tordoir JHM, Stijnen T, Burgmans JPJ, Smet AAEA och Yo TI. Radiocephalic handled arteriovenös fistel för hemodialys: metaanalys indikerar en hög primär misslyckandefrekvens. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28, 583-589). Orsakerna till detta är flera men det verkar som om de huvudsakliga bestämningsfaktorerna är kvaliteten på patientens vener och kirurgens tekniska skicklighet. Låga öppenhetsgrader ses också hos kvinnor och de med små vener och artärer. Att skapa en anastomos mellan en liten ven och artär är tekniskt utmanande. Detta är traditionellt förformat med en kontinuerlig prolensutur. Nyligen har Medtronic marknadsfört U Clip Anastomotic Device. Detta är en självstängande anordning som kan kallas en vaskulär klämma. Rapporterade fördelar med det här klippet inkluderar bättre patensfrekvens och snabbare operationer. Såvitt vi vet finns det dock inga randomiserade bevis som stöder detta med avseende på AV-fistel.

Den vaskulära anastomosen som ursprungligen utvecklades av Alexis Carrel använde avbrutna suturer. Med tiden ersattes detta av en kontinuerlig suturteknik som ansågs vara snabbare och hade liknande öppenhet. Mikrovaskulära, pediatriska och neurovaskulära kirurger har dock visat att det finns fördelar med en avbruten teknik. (Hattori H, Killen DA, Green JW. Påverkan av suturmaterial och teknik på öppenhet hos anastomoserade artärer på mindre än 1,5 mm. Am Surg. 1970; 36: 352 - 354. Cobbett JR. Mikrovaskulär kirurgi. Surg Clin N Am. 1962; 47: 521). Skälen till den förbättrade öppenheten med avbrutna anastomoser är för det första ökad anastomotisk följsamhet och flödeshastighet och för det andra eliminering av snäppeffekten och rynkningar som ses med kontinuerliga suturer.

I en prospektiv men icke-randomiserad studie för att jämföra avbrutna U-klipp med historiska publicerade resultat, var öppenhetsgraden för kranskärlsanastomoser 100 % efter 6 månader med U-klippen jämfört med en öppenhetsgrad på 90 -100 % i den publicerade serien. (Wolf RK, Alderman EL, Caskey MP et al. Klinisk och sex månaders angiografisk utvärdering av avbrutna anastomoser med kransartärtransplantat med hjälp av en självstängande klämma: en multicenter prospektiv klinisk prövning. J Thorac cardiovasc Surg 2003; 126(1): 168 - 178.)

Rapporter från enstaka centra har kommit fram till att U Clips erbjuder möjligheten att skapa överlägsna avbrutna anastomoser för AV-fistel, även hos patienter som annars skulle anses vara dåliga kandidater för att skapa fistel. (Ross JR. Skapande av inhemska arteriovenösa fistlar med avbrutna anastomoser med hjälp av en självstängande klämma - en klinikerfarenhet. Journal of vascular Access 2002; 3: 140-146). I denna rapport med små antal hade de radiocefaliska fistlarna en 8 veckors mognadsgrad på 93 %. Av de 28 patienter som hade en radiocefalisk fistel hade 10 vener med en diameter på mellan 1,0 - 1,5 mm.

Syftet med denna pilotstudie kommer att vara att bedöma om det finns en klinisk skillnad i mognadshastigheten för autologa AV-fistelar när en klippt anastomos jämförs med en konventionell prolenanastomos.