Studio con clip a U - Studio per confrontare l'anastomosi con clip a U con l'anastomosi continua convenzionale in prolene

I requisiti per l'emodialisi sono in aumento. Ora è accettato che le fistole AV più durevoli siano quelle create dalle vene del paziente stesso. L'utilizzo della fistola arterovenosa radiocefalica come accesso vascolare autologo risale agli anni '60. (Brescia MJ, Cimino JE. Appel K, Hurwich BJ. Emodialisi cronica mediante prelievo venoso e fistola artero-venosa creata chirurgicamente. N Engl J Med 1966; 275: 1089 - 1092.) Una volta stabilito, ha una buona sopravvivenza a lungo termine e un basso tasso di complicanze. Tuttavia, il tasso di successo nella creazione di una fistola AV utilizzabile non è buono. In una meta-analisi pubblicata nel 2005, il tasso di fallimento primario di una fistola radiocefalica era del 15,3% e i tassi di pervietà primaria e secondaria erano del 62,5% e del 66,0% a un anno. (Rooijens PPGM, Tordoir JHM, Stijnen T, Burgmans JPJ, Smet AAEA e Yo TI. Fistola arterovenosa del polso radiocefalica per emodialisi: la meta-analisi indica un alto tasso di fallimento primario. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28, 583-589). Le ragioni di ciò sono molteplici, ma sembra che i principali fattori determinanti siano la qualità delle vene dei pazienti e l'abilità tecnica del chirurgo. Bassi tassi di pervietà si osservano anche nelle donne e in quelle con piccole vene e arterie. La creazione di un'anastomosi tra una piccola vena e un'arteria è tecnicamente impegnativa. Questo è tradizionalmente preformato con una sutura continua in prolene. Recentemente, Medtronic ha commercializzato il dispositivo anastomotico U Clip. Questo è un dispositivo di chiusura automatica che potrebbe essere chiamato una clip vascolare. I vantaggi segnalati di questa clip includono migliori tassi di pervietà e operazioni più veloci. Tuttavia, a nostra conoscenza non ci sono prove randomizzate a sostegno di ciò per quanto riguarda le fistole AV.

L'anastomosi vascolare originariamente sviluppata da Alexis Carrel utilizzava suture interrotte. Nel corso del tempo questa è stata sostituita da una tecnica di sutura continua che è stata ritenuta più rapida e con tassi di pervietà simili. Tuttavia, i chirurghi microvascolari, pediatrici e neurovascolari hanno dimostrato che vi sono vantaggi in una tecnica interrotta. (Hattori H, Killen DA, Green JW. Influenza del materiale e della tecnica di sutura sulla pervietà delle arterie anastomizzate inferiori a 1,5 mm. Sono Surg. 1970; 36: 352-354. Cobbett JR. Chirurgia microvascolare. Surg Clin N Am. 1962; 47: 521.). Le ragioni della migliore pervietà con anastomosi interrotte sono in primo luogo l'aumento della compliance anastomotica e della velocità di flusso e, in secondo luogo, l'eliminazione dell'effetto borsa e del raggrinzimento osservati con suture continue.

In uno studio prospettico ma non randomizzato per confrontare le clip a U interrotte con i risultati storici pubblicati, il tasso di pervietà delle anastomosi coronariche era del 100% a 6 mesi utilizzando le clip a U rispetto a un tasso di pervietà del 90-100% nella serie pubblicata. (Wolf RK, Alderman EL, Caskey MP et al. Valutazione clinica e angiografica a sei mesi dell'innesto arterioso coronarico interrotto anastomosi mediante l'uso di un dispositivo a clip autochiudente: uno studio clinico prospettico multicentrico. J Thorac cardiovasc Surg 2003; 126(1): 168 - 178.)

I rapporti dei singoli centri hanno concluso che le clip a U offrono l'opportunità di creare anastomosi superiori interrotte per la fistola AV, anche in pazienti che altrimenti sarebbero considerati scarsi candidati per la creazione di fistole. (RossJR. Creazione di fistole artero-venose native con anastomosi interrotte utilizzando un dispositivo a clip a chiusura automatica - un'esperienza clinica. Giornale di accesso vascolare 2002; 3: 140-146). In questo rapporto con numeri piccoli, le fistole radiocefaliche avevano un tasso di maturazione a 8 settimane del 93%. Dei 28 pazienti con fistola radiocefalica, 10 avevano vene di diametro compreso tra 1,0 e 1,5 mm.

Lo scopo di questo studio pilota sarà valutare se esiste una differenza clinica nei tassi di maturazione delle fistole AV autologhe quando un'anastomosi ritagliata viene confrontata con un'anastomosi convenzionale di prolene.