Étude sur le clip en U - Étude comparant l'anastomose du clip en U avec l'anastomose continue conventionnelle du prolène

Les besoins en hémodialyse augmentent. Il est désormais admis que les fistules AV les plus durables sont celles créées à partir des propres veines du patient. L'utilisation de la fistule artério-veineuse radiocéphalique comme accès vasculaire autologue remonte aux années 1960. (Brescia MJ, Cimino JE. Appel K, Hurwich BJ. Hémodialyse chronique utilisant la ponction veineuse et une fistule artério-veineuse créée chirurgicalement. N Engl J Med 1966; 275 : 1089 - 1092.) Une fois établie, elle a une bonne survie à long terme et un faible taux de complications. Cependant, le taux de réussite à la création d'une fistule AV utilisable n'est pas bon. Dans une méta-analyse publiée en 2005, le taux d'échec primaire d'une fistule radiocéphalique était de 15,3 % et les taux de perméabilité primaire et secondaire étaient de 62,5 % et 66,0 % à un an. (Rooijens PPGM, Tordoir JHM, Stijnen T, Burgmans JPJ, Smet AAEA et Yo TI. Fistule artério-veineuse du poignet radiocéphalique pour hémodialyse : la méta-analyse indique un taux d'échec primaire élevé. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28, 583-589). Les raisons en sont multiples mais il semble que les principaux déterminants soient la qualité des veines des patients et la technicité du chirurgien. De faibles taux de perméabilité sont également observés chez les femmes et celles qui ont de petites veines et artères. La création d'une anastomose entre une petite veine et une artère est techniquement difficile. Ceci est traditionnellement préformé avec une suture continue de prolène. Récemment, Medtronic a commercialisé le dispositif anastomotique U Clip. Il s'agit d'un dispositif à fermeture automatique que l'on pourrait appeler un clip vasculaire. Les avantages rapportés de ce clip incluent de meilleurs taux de perméabilité et des opérations plus rapides. Cependant, à notre connaissance, il n'existe aucune preuve randomisée à l'appui de cela en ce qui concerne les fistules AV.

L'anastomose vasculaire développée à l'origine par Alexis Carrel utilisait des sutures interrompues. Au fil du temps, cela a été remplacé par une technique de suture continue qui était jugée plus rapide et avait des taux de perméabilité similaires. Cependant, les chirurgiens microvasculaires, pédiatriques et neurovasculaires ont montré qu'il y a des avantages à une technique interrompue. (Hattori H, Killen DA, Green JW. Influence du matériel et de la technique de suture sur la perméabilité des artères anastomosées de moins de 1,5 mm. Suis Surg. 1970 ; 36 : 352 - 354. Cobett JR. Chirurgie microvasculaire. Surg Clin N Am. 1962 ; 47 : 521.). Les raisons de l'amélioration de la perméabilité avec des anastomoses interrompues sont d'une part l'augmentation de la compliance anastomotique et du débit et d'autre part l'élimination de l'effet de bourse et du plissement observés avec les sutures continues.

Dans une étude prospective mais non randomisée visant à comparer les clips en U interrompus aux résultats historiques publiés, le taux de perméabilité des anastomoses coronaires était de 100 % à 6 mois en utilisant les clips en U, contre un taux de perméabilité de 90 - 100 % dans la série publiée. (Wolf RK, Alderman EL, Caskey MP et al. Évaluation clinique et angiographique à six mois des anastomoses interrompues par un greffon artériel coronaire à l'aide d'un dispositif à clip à fermeture automatique: un essai clinique prospectif multicentrique. J Thorac cardiovasc Surg 2003; 126(1): 168 - 178.)

Les rapports de centres uniques ont conclu que les clips en U offrent la possibilité de créer des anastomoses interrompues supérieures pour la fistule AV, même chez les patients qui seraient autrement considérés comme de mauvais candidats pour la création de fistule. (Ross JR. Création de fistules artério-veineuses natives avec anastomoses interrompues à l'aide d'un dispositif à clip à fermeture automatique - une expérience clinique. Journal d'accès vasculaire 2002 ; 3 : 140 - 146). Dans ce rapport avec de petits nombres, les fistules radiocéphaliques avaient un taux de maturation de 8 semaines de 93 %. Sur les 28 patients ayant une fistule radiocéphalique, 10 avaient des veines d'un diamètre compris entre 1,0 et 1,5 mm.

Le but de cette étude pilote sera d'évaluer s'il existe une différence clinique dans les taux de maturation des fistules AV autologues lorsqu'une anastomose clippée est comparée à une anastomose prolène conventionnelle.