Estudio con clip en U: estudio para comparar la anastomosis con clip en U con la anastomosis continua convencional de Prolene

Los requisitos para la hemodiálisis están aumentando. Ahora se acepta que las fístulas AV más duraderas son las creadas a partir de las propias venas del paciente. El uso de la fístula arteriovenosa radiocefálica como acceso vascular autólogo se remonta a la década de 1960. (Brescia MJ, Cimino JE. Appel K, Hurwich BJ. Hemodiálisis crónica mediante venopunción y fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente. N Engl J Med 1966; 275: 1089 - 1092.) Una vez establecido, tiene una buena supervivencia a largo plazo y una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la tasa de éxito en la creación de una fístula AV utilizable no es buena. En un metaanálisis publicado en 2005, la tasa de fracaso primario de una fístula radiocefálica fue del 15,3 % y las tasas de permeabilidad primaria y secundaria fueron del 62,5 % y el 66,0 % al año. (Rooijens PPGM, Tordoir JHM, Stijnen T, Burgmans JPJ, Smet AAEA y Yo TI. Fístula arteriovenosa de muñeca radiocefálica para hemodiálisis: el metanálisis indica una alta tasa de fracaso primario. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28, 583-589). Las razones de esto son múltiples, pero parece que los principales determinantes son la calidad de las venas de los pacientes y la habilidad técnica del cirujano. Las tasas de permeabilidad bajas también se observan en mujeres y en aquellas con venas y arterias pequeñas. Crear una anastomosis entre una pequeña vena y una arteria es un desafío técnico. Esto se realiza tradicionalmente con una sutura continua de prolene. Recientemente, Medtronic ha estado comercializando el dispositivo anastomótico U Clip. Este es un dispositivo de cierre automático que podría llamarse clip vascular. Las ventajas reportadas de este clip incluyen mejores índices de permeabilidad y operaciones más rápidas. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay pruebas aleatorias que respalden esto con respecto a las fístulas AV.

La anastomosis vascular desarrollada originalmente por Alexis Carrel utilizaba suturas discontinuas. Con el tiempo, esto fue reemplazado por una técnica de sutura continua que se consideró más rápida y tenía tasas de permeabilidad similares. Sin embargo, los cirujanos microvasculares, pediátricos y neurovasculares han demostrado que existen ventajas en una técnica interrumpida. (Hattori H, Killen DA, Green JW. Influencia del material y la técnica de sutura en la permeabilidad de arterias anastomosadas de menos de 1,5 mm. Soy Cirugía. 1970; 36: 352 - 354. Cobbett JR. Cirugía microvascular. Surg Clin N Am. 1962; 47: 521.). Las razones de la permeabilidad mejorada con anastomosis interrumpidas son, en primer lugar, el aumento de la distensibilidad y la tasa de flujo de la anastomosis y, en segundo lugar, la eliminación del efecto de bolsa de tabaco y el fruncido que se observa con las suturas continuas.

En un estudio prospectivo pero no aleatorizado para comparar los clips en U interrumpidos con los resultados históricos publicados, la tasa de permeabilidad de las anastomosis coronarias fue del 100 % a los 6 meses usando los clips en U en comparación con una tasa de permeabilidad del 90-100 % en la serie publicada. (Wolf RK, Alderman EL, Caskey MP et al. Evaluación clínica y angiográfica de seis meses de anastomosis interrumpidas por injerto arterial coronario mediante el uso de un dispositivo de clip de cierre automático: un ensayo clínico prospectivo multicéntrico. J Thorac cardiovasc Surg 2003; 126(1): 168 - 178.)

Los informes de centros individuales han concluido que los clips en U ofrecen la oportunidad de crear anastomosis interrumpidas superiores para la fístula AV, incluso en pacientes que de otro modo se considerarían malos candidatos para la creación de fístulas. (RossJR. Creación de fístulas arteriovenosas nativas con anastomosis interrumpidas utilizando un dispositivo de clip de cierre automático: experiencia de una clínica. Revista de acceso vascular 2002; 3: 140 - 146). En este informe con números pequeños, las fístulas radiocefálicas tenían una tasa de maduración a las 8 semanas del 93 %. De los 28 pacientes con fístula radiocefálica, 10 tenían venas de entre 1,0 - 1,5 mm de diámetro.

El objetivo de este estudio piloto será evaluar si existe una diferencia clínica en las tasas de maduración de las fístulas AV autólogas cuando se compara una anastomosis clipada con una anastomosis prolene convencional.