Astma i familjer med självrisk (AFFORD)

Bakgrund och betydelse Astma är en av de vanligaste allvarliga kroniska sjukdomarna hos vuxna och barn i USA. Trots riktlinjer och bevis är följsamheten till rekommenderade astmakontrollerande läkemedel låg. Kostnaden är ett viktigt hinder för att inte följa astmamediciner. Arbetsgivare antar alltmer högavdragsgilla hälsoplaner (HDHP), särskilt de som kvalificerar sig för Health Savings Accounts (HSA), som utsätter de flesta mediciner för självrisker snarare än copayments som i traditionell täckning. HSA-HDHPs kan således leda till att vård förloras på grund av kostnader, inklusive kliniskt lämpliga tjänster såsom astmamediciner. Som ett svar har värdebaserade försäkringsdesigner (VBID) föreslagits för att främja högvärdig vård genom att minska eller eliminera kostnadsdelningen för dessa tjänster. Ett vanligt exempel är en Preventive Drug List (PDL) som kan åtfölja HSA-HDHPs, som undantar vissa kroniska mediciner från självrisk för att främja följsamhet. Många PDL inkluderar astmakontroller och räddningsmediciner. Med den ökande prevalensen av HSA-HDHPs har PDL potentialen att förbättra följsamheten av kontrollmedicin för både vuxna och barn.

Studiens mål: Målet med denna forskning är att tillhandahålla nödvändiga bevis om effekterna av två viktiga utvecklingar i sjukförsäkringslandskapet, HSA-HDHP och PDL, och om PDL kan mildra kostnadsbarriärer förknippade med HSA-HDHP och förbättra patientcentrerade resultat för vuxna och barn med astma. Målen för denna forskning är:

1. Att förstå sjukvårdens beslutsfattande och erfarenheter av familjer med astma med HSA-HDHP och PDL.
2. Att undersöka effekten av HSA-HDHP med och utan PDL på användningen av astmakontroller och räddningsmediciner, och på negativa kliniska resultat (astmarelaterade akutbesök och sjukhusvistelser), överlag och för sårbara undergrupper (låginkomsttagare och ras/etnisk minoritet). patienter).
3. Att undersöka i vilken utsträckning svaret på HSA-HDHP och PDL påverkas av närvaron av andra familjemedlemmar med astma eller andra kroniska tillstånd.
4. Att undersöka effekten av HSA-HDHP med och utan PDL på OOP kostnader för patienter och familjer med astma.

Datakällor

Mål 1. Denna studie kommer att samla in patientrapporterade data genom djupgående kvalitativa telefonintervjuer

Mål 2-4 kommer att använda 14 års (2004-2017) registrerings- och anspråksdata från en stor kommersiell hälsoplan i USA

Studera befolkning

Mål 1-studiepopulationen kommer att bestå av vuxna med astma och föräldrar till barn med astma. Berättigade deltagare kommer att vara de som för närvarande är inskrivna i arbetsgivarsponsrade sjukförsäkringsplaner (planer med hög självrisk med och utan PDL, eller traditionella planer).

Hälsoplanspopulationen kommer att identifieras genom registrering och anspråksdata från Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Berättigade patienter kommer att omfatta vuxna i åldern 18-64 och barn i åldern 4-17 år med diagnosen astma. Patienter kommer att väljas ut om de har varit inskrivna i en arbetsgivarsponsrad HSA-HDHP med eller utan PDL, eller en traditionell plan utan hög självrisk, för föregående år. Bland de kvalificerade i varje undergrupp kommer utredarna slumpmässigt välja 9 från varje cell för att skicka ett rekryteringsmail, för totalt 81 patienter eller föräldrar som är inbjudna att delta.

En befolkning från Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) kommer att rekryteras genom inlägg till AAFAs Astma Online Community, Educational Support Group, e-postlista, Facebook-sida och nyhetsbrev.

För mål 2-4 kommer studiepopulationen att bestå av vuxna i åldern 18-64 år och barn i åldrarna 4-17 år med astma. Försökspersoner måste ha tillbringat ett år i en traditionell hälsoplan med inga eller låga självrisker före bytet till en HSA-HDHP utan PDL, eller i en HSA-HDHP utan PDL innan de bytte till en HSA-HDHP med PDL, och förbli inskriven i minst ett år efter bytet. Kontrollgruppsmedlemmar tillbringar ett år i en traditionell plan eller HDHP utan PDL och förblir sedan i den planen i minst 12 månader till.

Registrerade över 64 år som är berättigade till Medicare kommer att exkluderas. Utredarna kommer att identifiera medlemmar med astma under baslinjeåret med samma anspråksbaserade algoritm där en astmadiagnos kommer att definieras som att ha minst en slutenvårdspatient eller två polikliniska anspråk under det föregående året med en astmadiagnos baserad på internationell klassificering av Sjukdomar (ICD) 9 och 10 kodar för astma.

Kvalificerade arbetsgivare är de som erbjuder endast en plantyp under ett givet förmånsår: 1) traditionella hälsovårdsorganisationer/föredragna leverantörsorganisationer/Point of Service-planer (självrisker <$1000, copayments på <$50 för de flesta tjänster, trappade avgifter för läkemedel); 2) HSA-HDHP utan PDL; eller 3) HSA-HDHP med PDL. Utredarna kommer att välja "full-ersättande" arbetsgivare som ersätter en traditionell plan eller HSA-HDHP utan PDL med en HSA-HDHP utan PDL respektive HSA-HDHP med PDL för alla anställda vid en given tidpunkt; Matchade jämförelsearbetsgivare kommer att inkludera de som håller alla anställda i sin tidigare plan.

Resultat

Mål 1 kvalitativa intervjuer kommer att bedöma patientens och familjens upplevelser inom ett antal områden relaterade till beslutsfattande och resultat inom astmahälsovård och HDHP.

De primära studieresultaten för målen 2-4 är de anspråksbaserade måtten på användning av astmamedicin, utfall och OOP-kostnader som anges nedan, mätt på individnivå. Se avsnittet om primära resultat för detaljer,

Prediktorer och kovariater

De primära prediktorvariablerna inkluderar studietid och försäkringstyp. Studieperiod anger ettårsperioden före eller upp till tre år efter indexdatumet. Försäkringstyp inkluderar: 1) HSA-HDHP utan PDL; 2), HSA-HDHP med PDL; och 3) traditionell plan.

Andra kovariater inkluderar utgångsgrad av astma, samsjuklighet, förekomst av andra kroniska tillstånd, självrapporterade och geokodade ras-/etnicitetsdata, grannskapsutbildning och fattigdomsnivåer, kön, ålder, tillstånd, individuell kontra familjeplan, antal polikliniska patienter. besök, närvaro av en sjukhusvistelse, totala utgifter, arbetsgivarens storlek, genomsnittliga arbetsgivarens baslinjeutgifter per capita, antal familjemedlemmar, medelålder för barn i familjen, medelålder för vuxna, medelålder för familjesjukdomar, antal familjemedlemmar med astma, antal astma och andra mediciner som använts av familjen, och antalet familjebesök och sjukhusvistelser under basåret.

Analysplan

Mål 1

Studiegruppen kommer att analysera kvalitativa data i iterativa cykler av innehållsanalys på det sätt som beskrivits av Patton. I den andra, deduktiva fasen av analysen kommer utredarna att överväga data kod-för-kod för att identifiera områden med konvergens och divergens efter försäkringstyp.

Mål 2

Analyser kommer att jämföra förändringar i resultat från baslinjen till upp till tre års uppföljning bland 1) astmapatienter som bytte till HSA-HDHPs utan PDL från traditionella planer jämfört med matchade patienter vars arbetsgivare kvarstår i traditionella planer; och 2) patienter bytte till HSA-HDHP med PDL från HSA-HDHP utan PDL jämfört med matchade kontroller kvar i HSA-HDHP utan PDL. Utredarna kommer att använda separata regressionsmodeller för att jämföra förändringar från år till år för varje interventionsgrupp i förhållande till dess matchade kontrollgrupp, snarare än att inkludera alla patienter i en enda modell med flera interaktionstermer.

Analyserna kommer att använda både Interrupted Time Series (ITS) och Difference-in-Differences (DiD) ramverk. För att kontrollera potentiella konfounders kommer analyserna att använda generaliserade linjära modeller (GLM) för att modellera den oberoende effekten av att byta till var och en av de två typerna av HSA-HDHP (med eller utan PDL) på sannolikheten för varje utfall, bedömd av interagerande försäkringstyp och studieperiodvariabler i modeller. Utökade GLM - generaliserade skattningsekvationer (GEE) och generaliserade linjära blandade modeller (GLMM) - är lämpliga metoder för att justera för korrelation inom familjer och för att undersöka förändringar i utfall mellan baslinje och uppföljning.

Denna studie kommer att undersöka överensstämmelse med kontrollantmedicinering med ITS. Utredarna kommer att testa den statistiska signifikansen av nivå- eller trendförändringar efter byte av försäkringsplantyp med GLM-modeller, justering för säsongsvariationer och första ordningens autokorrelation mellan sekventiella månatliga mätningar med den empiriska sandwich-estimatorn.

För analyser av användning av räddningsmedicin kommer utredarna att fokusera på användare av albuterol och levalbuterolinhalatorer. Det standardiserade antalet dispenserade räddningsinhalatorer kommer att modelleras som räkningsdata i modeller med skillnader i skillnader. ITS-modeller kommer att användas för att modellera förändringar i nivå och trend för månatliga doser av räddningsinhalatorer som ges ut, som i tidigare studier. Analyser kommer också att modellera förhållandet mellan kontrollmediciner och totala astmamediciner. För analyser av astmarelaterade ED-besök och sjukhusinläggningar kan utfallen vara binära, räknade eller kontinuerliga. Utredarna kommer att använda logistiska GEE-modeller för att uppskatta effekten av att byta till varje typ av HSA-HDHP på binära utfall såsom eventuell astma-relaterad sjukhusvistelse. Negativ binomial regression kommer att användas för att modellera effekten för räkningsutfall som ED-besök. Utredarna kommer att välja villkorligt medelvärde och variansfunktioner baserat på faktiska data, med hjälp av en logglänk med en Gamma-felfördelning.

För att bestämma effekten av HSA-HDHP med och utan PDL på sårbara populationer och testa för heterogenitet av behandlingseffekter bland sårbara populationer, kommer utredarna först att utföra stratifierade analyser, jämföra resultat mellan interventions- och kontrollundergrupper definierade av de binära måtten på riskfaktorerna av intresse (låg inkomst, minoritetsras/etnicitet, måttlig-svår astma, förekomst av andra kroniska tillstånd, hög sjuklighet baserat på Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)-systemet). Analyser kommer att använda trevägsinteraktionstermer (försäkringstyp * studieperiod * undergrupp) för att testa för statistiska skillnader mellan undergrupper i effekten av förändringen till en HSA-HDHP med PDL jämfört med kvarvarande i en traditionell plan. I mål 2-analyser kommer utredarna att inkludera både vuxna och barn tillsammans, med ålder inkluderad som en kovariat.

Mål 3

Analyser kommer att använda samma population, resultat, studiegruppsjämförelser och modelleringsstrategier som mål 1 och 2, förutom att stratifierade analyser kommer att utföras, och jämför resultat mellan interventions- och kontrollgrupper stratifierade efter vuxen/barnstatus. För att statistiskt testa för heterogenitet av behandlingseffekt för vuxna och barn, kommer analyserna att använda trevägsinteraktionstermer (försäkringstyp * studieperiod * vuxen/barn) för att testa för statistiska skillnader mellan vuxna och barn i effekten av förändringen till en HSA-HDHP med PDL jämfört med kvarvarande i en HSA-HDHP utan PDL. Analyser kommer att göras på individnivå, men kommer att inkludera variabler på familjenivå som prediktorer av intresse. Separat för vuxna och barn kommer utredarna att testa i vilken utsträckning att ha en annan familjemedlem med astma, ett annat kroniskt tillstånd eller hög ACG-sjuklighet i familjen ändrar inverkan av HDHP och PDL på studieresultat för en individuell astmapatient. Den primära prediktorn av intresse kommer att vara interaktionen mellan variabeln på familjenivå, studieperiod och studiegrupp.

Mål 4

Analyserna kommer att likna dem i Mål 2, men för OOP-kostnadsresultat. De primära analyserna av förändringar i OOP-kostnader kommer att använda ett DiD analytiskt ramverk. Utredarna kommer att följa samma tillvägagångssätt som används för att analysera akuta akuta besök och sjukhusvistelser, och använda tvådelade modeller/nolluppblåsta negativa binomialmodeller för att ta hänsyn till nollkostnader. GEE- eller GLMM-modeller kommer att användas för att undersöka förändringar i resultat mellan baslinje och uppföljning för att modellera den oberoende effekten av att byta till var och en av de två typerna av HSA-HDHPs (med eller utan PDL) på sannolikheten att ha ekonomisk börda (OOP) kostar mer än 5 % av inkomsten).