Astma v rodinách, které čelí požadavkům na kapesné se spoluúčastí (AFFORD)

Pozadí a význam Astma je jedním z nejčastějších závažných chronických onemocnění dospělých a dětí ve Spojených státech. Navzdory pokynům a důkazům je dodržování doporučených léků na kontrolu astmatu nízké. Náklady jsou důležitou překážkou nedodržování léků na astma. Zaměstnavatelé stále více přijímají zdravotní plány s vysokou spoluúčastí (HDHP), zejména ty, které mají nárok na zdravotní spořicí účty (HSA), které podřizují většinu léků odpočitatelným částkám spíše než spoluúčasti jako v tradičním pojištění. HSA-HDHP tak mohou vést ke ztrátě péče kvůli nákladům, včetně klinicky vhodných služeb, jako jsou léky na astma. V reakci na to byly navrženy návrhy pojištění založené na hodnotě (VBID), které podporují vysoce hodnotnou péči snížením nebo odstraněním sdílení nákladů na tyto služby. Jedním z běžných příkladů je seznam preventivních léků (PDL), který může doprovázet HSA-HDHP, který osvobozuje některé chronické léky od spoluúčasti, aby se podpořilo dodržování. Mnoho PDL zahrnuje kontrolu astmatu a záchranné léky. S rostoucí prevalencí HSA-HDHP mají PDL potenciál zlepšit adherenci k léčbě kontrolními léky u dospělých i dětí.

Cíle studie: Cílem tohoto výzkumu je poskytnout potřebné důkazy o dopadu dvou důležitých změn v oblasti zdravotního pojištění, HSA-HDHP a PDL, a o tom, zda PDL mohou zmírnit nákladové bariéry spojené s HSA-HDHP a zlepšit výsledky zaměřené na pacienta. pro dospělé a děti s astmatem. Cíle tohoto výzkumu jsou:

1. Porozumět rozhodování o zdravotní péči a zkušenostem rodin s astmatem s HSA-HDHP a PDL.
2. Zkoumat dopad HSA-HDHP s PDL a bez nich na používání léků na kontrolu astmatu a záchranné medikace a na nepříznivé klinické výsledky (návštěvy na ED související s astmatem a hospitalizace), celkově a pro zranitelné podskupiny (nízkopříjmové a rasová/etnická menšina pacientů).
3. Zkoumat, do jaké míry je odpověď na HSA-HDHP a PDL ovlivněna přítomností jiných členů rodiny s astmatem nebo jinými chronickými stavy.
4. Zkoumat dopad HSA-HDHP s a bez PDL na náklady OOP pro pacienty a rodiny s astmatem.

Zdroje dat

Cíl 1. Tato studie bude sbírat data hlášená pacienty prostřednictvím hloubkových kvalitativních telefonických rozhovorů

Cíle 2-4 budou využívat 14 let (2004-2017) registrací a údajů o nárocích z velkého amerického komerčního zdravotního plánu

Studijní populace

Populace studie Cíle 1 se bude skládat z dospělých s astmatem a rodičů dětí s astmatem. Způsobilými účastníky budou ti, kteří jsou v současné době zapsáni do plánů zdravotního pojištění sponzorovaných zaměstnavatelem (plány s vysokou spoluúčastí s PDL a bez něj nebo tradiční plány).

Populace zdravotního plánu bude identifikována prostřednictvím údajů o zápisu a nárocích z Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Mezi způsobilé pacienty budou patřit dospělí ve věku 18–64 let a děti ve věku 4–17 let s diagnózou astmatu. Pacienti budou vybráni, pokud byli v předchozím roce zapsáni do zaměstnavatelem sponzorovaného HSA-HDHP s PDL nebo bez něj nebo do tradičního plánu bez vysoké spoluúčasti. Z těch, kteří jsou způsobilí v každé podskupině, vyšetřovatelé náhodně vyberou 9 z každé buňky, aby poslali náborový mail, celkem 81 pacientů nebo rodičů pozvaných k účasti.

Populace z Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) bude rekrutována prostřednictvím příspěvků do online komunity AAFA pro astma, skupiny pro podporu vzdělávání, e-mailových seznamů, facebookových stránek a zpravodajů.

Pro Cíle 2-4 bude studovaná populace sestávat z dospělých ve věku 18-64 let a dětí ve věku 4-17 let s astmatem. Subjekty studie musí před přechodem na HSA-HDHP bez PDL strávit rok v tradičním zdravotním plánu s žádnými nebo nízkými odpočty, nebo v HSA-HDHP bez PDL před přechodem na HSA-HDHP s PDL, a poté zůstat zapsáni alespoň jeden rok po přechodu. Členové kontrolní skupiny stráví rok v tradičním plánu nebo HDHP bez PDL a poté v tomto plánu zůstanou alespoň dalších 12 měsíců.

Zapsaní starší 64 let, kteří mají nárok na Medicare, budou vyloučeni. Vyšetřovatelé identifikují členy s astmatem během výchozího roku pomocí stejného algoritmu založeného na tvrzeních, ve kterém bude diagnóza astmatu definována jako s alespoň jedním hospitalizovaným nebo dvěma ambulantními tvrzeními v předchozím roce s diagnózou astmatu na základě mezinárodní klasifikace Nemoci (MKN) 9 a 10 kódů pro astma.

Způsobilí zaměstnavatelé jsou ti, kteří nabízejí pouze jeden typ plánu v daném roce s výhodami: 1) tradiční plány organizace údržby zdraví/organizace preferovaného poskytovatele/místa poskytování služeb (spoluúčast <1 000 USD, spoluúčast < 50 USD za většinu služeb, odstupňované doplatky za léky); 2) HSA-HDHP bez PDL; nebo 3) HSA-HDHP s PDL. Vyšetřovatelé vyberou zaměstnavatele „plné náhrady“, kteří nahradí tradiční plán nebo HSA-HDHP bez PDL za HSA-HDHP bez PDL nebo HSA-HDHP s PDL pro všechny zaměstnance v daném okamžiku; Zaměstnavatelé s odpovídajícím porovnáním zahrnou ty, kteří si ponechávají všechny zaměstnance ve svém předchozím plánu.

Výsledky

Kvalitativní rozhovory s cílem 1 zhodnotí zkušenosti pacientů a rodiny v řadě oblastí souvisejících s rozhodováním o zdravotní péči o astma a výsledky u HDHP.

Primárními výsledky studie pro Cíle 2-4 jsou měření založená na tvrzeních o užívání léků na astma, výsledky a náklady na OOP uvedené níže, měřené na individuální úrovni. Podrobnosti viz část o primárních výsledcích,

Prediktory a kovarianty

Mezi primární prediktorové proměnné patří doba studia a typ pojištění. Studijní období označuje období jednoho roku před datem indexu nebo až tři roky po něm. Typ pojištění zahrnuje: 1) HSA-HDHP bez PDL; 2), HSA-HDHP s PDL; a 3) tradiční plán.

Mezi další proměnné patří základní závažnost astmatu, komorbidita, přítomnost jiných chronických stavů, údaje o rase/etnické příslušnosti, které si sami uvedli a geograficky zakódovali, sousedské vzdělání a úroveň chudoby, pohlaví, věk, stát, individuální versus rodinný plán, výchozí počet ambulantních pacientů návštěvy, přítomnost hospitalizace na lůžku, celkové výdaje, velikost zaměstnavatele, průměrné základní výdaje zaměstnavatele na hlavu, počet rodinných příslušníků, průměrný věk dětí v rodině, průměrný věk dospělých, výchozí průměrné skóre rodinné nemocnosti, počet rodinných příslušníků s astma, počet astmatických a jiných léků užívaných v rodině a počet rodinných návštěv na ED a hospitalizací ve výchozím roce.

Plán analýzy

Cíl 1

Studijní tým bude analyzovat kvalitativní data v iteračních cyklech obsahové analýzy způsobem popsaným Pattonem. Ve druhé, deduktivní fázi analýzy, vyšetřovatelé zváží data kód po kódu, aby identifikovali oblasti konvergence a divergence podle typu pojištění.

Cíl 2

Analýzy budou porovnávat změny ve výsledcích od výchozího stavu až po tři roky následného sledování u 1) pacientů s astmatem převedených na HSA-HDHP bez PDL z tradičních plánů vs. se shodnými pacienty, jejichž zaměstnavatelé zůstávají v tradičních plánech; a 2) pacienti přešli na HSA-HDHP s PDL z HSA-HDHP bez PDL vs. odpovídající kontroly, které zůstaly u HSA-HDHP bez PDL. Vyšetřovatelé použijí samostatné regresní modely k porovnání meziročních změn pro každou intervenční skupinu ve vztahu k odpovídající kontrolní skupině, spíše než zahrnutí všech pacientů do jednoho modelu s vícenásobnými interakčními podmínkami.

Analýzy budou využívat rámce Interrupted Time Series (ITS) a Difference-in-Differences (DiD). Při kontrole potenciálních zmatků budou analýzy používat zobecněné lineární modely (GLM) k modelování nezávislého účinku přechodu na každý ze dvou typů HSA-HDHP (s nebo bez PDL) na pravděpodobnost každého výsledku, hodnoceného podle vzájemně se ovlivňujících typů pojištění a proměnné období studia v modelech. Rozšířené GLM – zobecněné odhadovací rovnice (GEE) a zobecněné lineární smíšené modely (GLMM) – jsou vhodnými metodami pro úpravu korelace v rámci rodin a pro zkoumání změn ve výsledcích mezi výchozím stavem a následným sledováním.

Tato studie bude zkoumat adherenci k léčbě pomocí ITS. Vyšetřovatelé budou testovat statistickou významnost změn úrovně nebo trendu po změně typu pojistného plánu pomocí modelů GLM, s úpravou na sezónnost a autokorelaci prvního řádu mezi sekvenčními měsíčními měřeními pomocí empirického sendvičového odhadu.

Pro analýzy použití záchranné medikace se vyšetřovatelé zaměří na uživatele inhalátorů albuterolu a levalbuterolu. Standardizovaný počet vydaných záchranných inhalátorů bude modelován jako početní data v modelech rozdílů v rozdílech. Modely ITS budou použity k modelování změn úrovně a trendu měsíčních sazeb vydávaných záchranných inhalátorů, jako v předchozích studiích. Analýzy budou také modelovat poměr kontrolních léků k celkovému množství léků na astma. Pro analýzy návštěv na ED souvisejících s astmatem a hospitalizací mohou být výsledky binární, počty nebo kontinuální. Vyšetřovatelé použijí logistické modely GEE k odhadu účinku přechodu na každý typ HSA-HDHP na binární výsledky, jako je jakákoli hospitalizace související s astmatem. Negativní binomická regrese bude použita k modelování účinku na výsledky počtu, jako jsou návštěvy ED. Vyšetřovatelé vyberou podmíněné střední hodnoty a funkce rozptylu na základě skutečných dat pomocí logovacího spojení s rozdělením chyb Gamma.

Aby bylo možné určit dopad HSA-HDHP s a bez PDL na zranitelné populace a testovat heterogenitu účinků léčby mezi zranitelnými populacemi, výzkumníci nejprve provedou stratifikované analýzy, porovnávají výsledky mezi intervenčními a kontrolními podskupinami definovanými binárními měřeními rizikových faktorů. zájmu (nízký příjem, menšinová rasa/etnická příslušnost, středně těžké astma, přítomnost jiných chronických onemocnění, vysoká nemocnost na základě systému Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)). Analýzy budou používat termíny třístranné interakce (typ pojištění * období studia * podskupina) k testování statistických rozdílů mezi podskupinami v dopadu změny na HSA-HDHP s PDL oproti setrvání v tradičním plánu. V analýzách Cíle 2 budou vyšetřovatelé zahrnovat dospělé i děti společně, přičemž věk bude zahrnut jako spoluproměnná.

Cíl 3

Analýzy budou používat stejnou populaci, výsledky, srovnání studijních skupin a modelovací strategie jako Cíle 1 a 2 s výjimkou toho, že budou provedeny stratifikované analýzy, které budou porovnávat výsledky mezi intervenčními a kontrolními skupinami stratifikovanými podle stavu dospělého/dítěte. Ke statistickému testování heterogenity léčebného efektu u dospělých vs. dětí budou analýzy používat trojcestné interakční termíny (typ pojištění * doba studia * dospělý/dítě) k testování statistických rozdílů mezi dospělými a dětmi v dopadu změny na HSA-HDHP s PDL vs. setrvání v HSA-HDHP bez PDL. Analýzy budou prováděny na individuální úrovni, ale budou zahrnovat proměnné na úrovni rodiny jako prediktory zájmu. Samostatně pro dospělé a děti budou vyšetřovatelé testovat, do jaké míry přítomnost dalšího člena rodiny s astmatem, jiným chronickým onemocněním nebo vysokou výchozí rodinnou ACG morbiditou modifikuje dopad HDHP a PDL na výsledky studie u jednotlivých pacientů s astmatem. Primárním prediktorem zájmu bude interakce mezi proměnnou na úrovni rodiny, obdobím studia a studijní skupinou.

Cíl 4

Analýzy budou podobné jako u Cíle 2, ale pro výsledky nákladů na OOP. Primární analýzy změn v nákladech OOP budou využívat analytický rámec DiD. Vyšetřovatelé budou postupovat podle stejných přístupů, jaké se používají při analýze návštěv na ED a hospitalizací, přičemž budou využívat dvoudílné modely/nulově nafouknuté negativní binomické modely, aby zohlednily nulové náklady. Modely GEE nebo GLMM budou použity ke zkoumání změn ve výsledcích mezi výchozím a následným sledováním, aby se modeloval nezávislý účinek přechodu na každý ze dvou typů HSA-HDHP (s nebo bez PDL) na pravděpodobnost finanční zátěže (OOP náklady vyšší než 5 % příjmů).