Astma in gezinnen die te maken hebben met eigen risico's met eigen risico's (AFFORD)

Achtergrond en betekenis Astma is een van de meest voorkomende ernstige chronische ziekten bij volwassenen en kinderen in de Verenigde Staten. Ondanks richtlijnen en bewijzen is de naleving van de aanbevolen medicatie voor astmacontrole laag. De kosten vormen een belangrijke belemmering voor het niet naleven van astmamedicatie. Werkgevers nemen in toenemende mate gezondheidsplannen met een hoog eigen risico (HDHP's) aan, met name die welke in aanmerking komen voor Health Savings Accounts (HSA's), die de meeste medicijnen onderwerpen aan eigen risico's in plaats van eigen bijdragen zoals bij traditionele dekking. HSA-HDHP's kunnen dus leiden tot gemiste zorg vanwege de kosten, inclusief klinisch geschikte diensten zoals astmamedicatie. Als reactie hierop zijn op waarde gebaseerde verzekeringsontwerpen (VBID) voorgesteld om hoogwaardige zorg te bevorderen door kostendeling voor deze diensten te verminderen of te elimineren. Een veelvoorkomend voorbeeld is een Preventive Drug List (PDL) die HSA-HDHP's kan vergezellen, die bepaalde chronische medicijnen vrijstelt van het eigen risico om therapietrouw te bevorderen. Veel PDL's bevatten astmacontroller en reddingsmedicatie. Met de toenemende prevalentie van HSA-HDHP's, hebben PDL's het potentieel om de therapietrouw van de controleur voor zowel volwassenen als kinderen te verbeteren.

Studiedoelen: Het doel van dit onderzoek is om het benodigde bewijs te leveren over de impact van twee belangrijke ontwikkelingen in het ziekteverzekeringslandschap, HSA-HDHP's en PDL's, en of PDL's de kostenbarrières die verband houden met HSA-HDHP's kunnen verminderen en patiëntgerichte resultaten kunnen verbeteren. voor volwassenen en kinderen met astma. De doelstellingen van dit onderzoek zijn:

1. De besluitvorming in de gezondheidszorg en de ervaringen van families met astma met HSA-HDHP's en PDL's begrijpen.
2. Om de impact te onderzoeken van HSA-HDHP's met en zonder PDL's op het gebruik van astmacontrole- en reddingsmedicatie, en op ongunstige klinische resultaten (astma-gerelateerde SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames), in het algemeen en voor kwetsbare subgroepen (laag inkomen en raciale / etnische minderheden). patiënten).
3. Onderzoeken in hoeverre de respons op HSA-HDHP's en PDL's wordt beïnvloed door de aanwezigheid van andere familieleden met astma of andere chronische aandoeningen.
4. Om de impact van HSA-HDHP's met en zonder PDL's op OOP-kosten voor patiënten en families met astma te onderzoeken.

Bronnen van gegevens

Doel 1. Deze studie zal door patiënten gerapporteerde gegevens verzamelen door middel van kwalitatieve telefonische diepte-interviews

Doelstellingen 2-4 zullen gebruik maken van 14 jaar (2004-2017) inschrijvings- en claimgegevens van een groot Amerikaans commercieel gezondheidsplan

Studie Bevolking

De onderzoekspopulatie van Aim 1 zal bestaan ​​uit volwassenen met astma en ouders van kinderen met astma. Deelnemers die in aanmerking komen, zijn degenen die momenteel zijn ingeschreven in door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekeringen (plannen met een hoog eigen risico met en zonder een PDL, of traditionele plannen).

De populatie van het gezondheidsplan zal worden geïdentificeerd door middel van inschrijvings- en claimgegevens van Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Geschikte patiënten zijn volwassenen van 18-64 jaar en kinderen van 4-17 jaar met een diagnose van astma. Patiënten worden geselecteerd als ze zijn ingeschreven in een door de werkgever gesponsorde HSA-HDHP met of zonder een PDL, of een traditioneel plan zonder hoog eigen risico, voor het voorgaande jaar. Onder degenen die in elke subgroep in aanmerking komen, zullen de onderzoekers willekeurig 9 uit elke cel selecteren om een ​​rekruteringsmailing te sturen, voor een totaal van 81 patiënten of ouders die zijn uitgenodigd om deel te nemen.

Een populatie van de Astma- en Allergiestichting van Amerika (AAFA) zal worden geworven door middel van berichten op AAFA's Astma Online Gemeenschap, Educatieve Ondersteuningsgroep, e-maillijstserver, Facebook-pagina en nieuwsbrieven.

Voor doelstellingen 2-4 zal de onderzoekspopulatie bestaan ​​uit volwassenen van 18-64 jaar en kinderen van 4-17 jaar met astma. Proefpersonen moeten een jaar in een traditioneel gezondheidsplan hebben gezeten met geen of een laag eigen risico voorafgaand aan de overstap naar een HSA-HDHP zonder PDL, of in een HSA-HDHP zonder PDL voorafgaand aan het overschakelen naar een HSA-HDHP met PDL, en dan ingeschreven blijven gedurende ten minste één jaar na de overstap. Leden van de controlegroep zitten een jaar in een traditioneel plan of HDHP zonder PDL en blijven daarna nog minstens 12 maanden in dat plan.

Ingeschrevenen ouder dan 64 jaar die in aanmerking komen voor Medicare worden uitgesloten. De onderzoekers zullen leden met astma tijdens het basisjaar identificeren met behulp van hetzelfde op claims gebaseerde algoritme waarin een astma-diagnose wordt gedefinieerd als het hebben van ten minste één klinische of twee poliklinische claims in het voorgaande jaar met een diagnose van astma op basis van de internationale classificatie van Ziekten (ICD) 9 en 10 codes voor astma.

In aanmerking komende werkgevers zijn werkgevers die in een bepaald uitkeringsjaar slechts één plantype aanbieden: 1) traditionele Health Maintenance Organization/Preferred Provider Organization/Point of Service-plannen (eigen risico <$1000, eigen bijdragen van <$50 voor de meeste diensten, getrapte eigen bijdragen voor medicijnen); 2) HSA-HDHP's zonder PDL's; of 3) HSA-HDHP's met PDL's. De onderzoekers zullen "volledig vervangende" werkgevers selecteren die respectievelijk een traditioneel plan of HSA-HDHP zonder PDL vervangen door een HSA-HDHP zonder PDL of HSA-HDHP met PDL, voor alle werknemers op een bepaald moment; gematchte vergelijkingswerkgevers omvatten degenen die alle werknemers in hun eerdere plan houden.

Uitkomsten

Doel 1 kwalitatieve interviews zullen de ervaringen van patiënten en familie beoordelen in een aantal domeinen die verband houden met besluitvorming en resultaten in de gezondheidszorg voor astma bij HDHP's.

De primaire onderzoeksresultaten voor doelen 2-4 zijn de op claims gebaseerde metingen van astmamedicatiegebruik, resultaten en OOP-kosten die hieronder worden vermeld, gemeten op individueel niveau. Zie het gedeelte over primaire uitkomsten voor details,

Voorspellers en covariaten

De primaire voorspellende variabelen omvatten studieperiode en verzekeringstype. Studieperiode is de periode van één jaar vóór of tot drie jaar na de indexdatum. Verzekeringstype omvat: 1) HSA-HDHP zonder PDL; 2), HSA-HDHP met PDL; en 3) traditioneel plan.

Andere co-variabelen zijn onder meer de ernst van astma op baseline, comorbiditeit, aanwezigheid van andere chronische aandoeningen, zelfgerapporteerde en geocodeerde ras-/etniciteitsgegevens, buurtonderwijs en armoedeniveaus, geslacht, leeftijd, staat, individueel versus gezinsplan, baseline aantal poliklinische patiënten bezoeken, aanwezigheid van een intramurale ziekenhuisopname, totale uitgaven, grootte van de werkgever, gemiddelde basisuitgaven van de werkgever per hoofd van de bevolking, aantal gezinsleden, gemiddelde leeftijd van de kinderen in het gezin, gemiddelde leeftijd van volwassenen, gemiddelde morbiditeitsscore bij aanvang van het gezin, aantal gezinsleden met astma, het aantal astma en andere medicijnen dat door het gezin wordt gebruikt, en het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp van het gezin en ziekenhuisopnames in het basisjaar.

Analyse plan

Doel 1

Het onderzoeksteam analyseert kwalitatieve gegevens in iteratieve cycli van inhoudsanalyse op de manier zoals beschreven door Patton. In de tweede, deductieve analysefase zullen onderzoekers de gegevens code voor code bekijken om gebieden van convergentie en divergentie per verzekeringstype te identificeren.

Doel 2

Analyses zullen veranderingen in uitkomsten vergelijken vanaf baseline tot maximaal drie jaar follow-up bij 1) astmapatiënten die zijn overgeschakeld op HSA-HDHP's zonder PDL's vanuit traditionele plannen versus gematchte patiënten van wie de werkgever in traditionele plannen blijft; en 2) patiënten schakelden over op HSA-HDHP's met PDL's van HSA-HDHP's zonder PDL's versus gematchte controles die overblijven in HSA-HDHP's zonder PDL's. De onderzoekers zullen afzonderlijke regressiemodellen gebruiken om de veranderingen van jaar tot jaar voor elke interventiegroep te vergelijken met de gematchte controlegroep, in plaats van alle patiënten op te nemen in een enkel model met meerdere interactietermen.

De analyses zullen zowel Interrupted Time Series (ITS) als Difference-in-Differences (DiD)-frameworks gebruiken. Controle op potentiële confounders, analyses zullen gegeneraliseerde lineaire modellen (GLM's) gebruiken om het onafhankelijke effect van het overschakelen naar elk van de twee typen HSA-HDHP's (met of zonder PDL's) op de waarschijnlijkheid van elke uitkomst te modelleren, beoordeeld door interactief verzekeringstype en studieperiodevariabelen in modellen. Uitgebreide GLM's - gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) en gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen (GLMM) - zijn geschikte methoden om correlatie binnen families aan te passen en om veranderingen in uitkomsten tussen baseline en follow-up te onderzoeken.

Deze studie zal de therapietrouw van de controleur onderzoeken met behulp van ITS. Onderzoekers zullen de statistische significantie testen van niveau- of trendveranderingen na het wisselen van verzekeringsplan met behulp van GLM-modellen, waarbij wordt gecorrigeerd voor seizoensinvloeden en eerste-orde autocorrelatie tussen opeenvolgende maandelijkse metingen met behulp van de empirische sandwichschatter.

Voor analyses van het gebruik van noodmedicatie zullen onderzoekers zich concentreren op gebruikers van albuterol en levalbuterol-inhalatoren. Het gestandaardiseerde aantal verstrekte noodinhalatoren zal worden gemodelleerd als telgegevens in verschil-in-verschillen-modellen. ITS-modellen zullen worden gebruikt om veranderingen in het niveau en de trend van maandelijkse doseringen van verstrekte noodinhalatoren te modelleren, zoals in eerdere studies. Analyses zullen ook de verhouding tussen controlemedicatie en totale astmamedicatie modelleren. Voor analyses van astma-gerelateerde SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames kunnen de uitkomsten binair, tellend of continu zijn. De onderzoekers zullen logistieke GEE-modellen gebruiken om het effect in te schatten van het overschakelen op elk type HSA-HDHP op binaire uitkomsten, zoals elke astma-gerelateerde ziekenhuisopname. Negatieve binominale regressie zal worden gebruikt om het effect te modelleren voor telresultaten zoals SEH-bezoeken. Onderzoekers zullen de voorwaardelijke gemiddelde en variantiefuncties selecteren op basis van de werkelijke gegevens, met behulp van een loglink met een Gamma-foutverdeling.

Om de impact van HSA-HDHP met en zonder PDL's op kwetsbare populaties te bepalen en te testen op heterogeniteit van behandelingseffecten bij kwetsbare populaties, zullen de onderzoekers eerst gestratificeerde analyses uitvoeren, waarbij de resultaten tussen interventie- en controlesubgroepen worden vergeleken, gedefinieerd door de binaire maatregelen van de risicofactoren. van belang zijn (laag inkomen, ras/etniciteit van een minderheid, matig-ernstig astma, aanwezigheid van andere chronische aandoeningen, hoge morbiditeit op basis van het Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)-systeem). Analyses zullen interactietermen in drie richtingen gebruiken (verzekeringstype * studieperiode * subgroep) om te testen op statistische verschillen tussen subgroepen in de impact van de verandering naar een HSA-HDHP met PDL versus het blijven in een traditioneel plan. In Aim 2-analyses zullen de onderzoekers zowel volwassenen als kinderen samen opnemen, met leeftijd als covariabele.

Doel 3

Analyses zullen dezelfde populatie, uitkomsten, studiegroepvergelijkingen en modelleringsstrategieën gebruiken als doel 1 en 2, behalve dat er gestratificeerde analyses zullen worden uitgevoerd, waarbij de uitkomsten tussen interventie- en controlegroepen worden vergeleken, gestratificeerd naar status van volwassene/kind. Om statistisch te testen op heterogeniteit van het behandelingseffect voor volwassenen versus kinderen, zullen analyses drieweginteractietermen gebruiken (verzekeringstype * studieperiode * volwassene/kind) om te testen op statistische verschillen tussen volwassenen en kinderen in de impact van de verandering in een HSA-HDHP met PDL vs. blijven in een HSA-HDHP zonder PDL. Analyses zullen op individueel niveau worden uitgevoerd, maar zullen variabelen op gezinsniveau bevatten als voorspellers van belang. Afzonderlijk voor volwassenen en kinderen, zullen de onderzoekers testen in hoeverre het hebben van een ander familielid met astma, een andere chronische aandoening of hoge baseline ACG-morbiditeit in de familie de impact van HDHP's en PDL's op de studieresultaten voor een individuele astmapatiënt verandert. De belangrijkste voorspeller van belang is de interactie tussen de variabele op gezinsniveau, de studieperiode en de studiegroep.

Doel 4

Analyses zullen vergelijkbaar zijn met die van doel 2, maar voor OOP-kosten. De primaire analyses van veranderingen in OOP-kosten zullen een DiD-analysekader gebruiken. De onderzoekers volgen dezelfde benaderingen die worden gebruikt bij het analyseren van SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames, waarbij ze gebruik maken van tweedelige modellen/zero-inflated negatieve binominale modellen om rekening te houden met nulkosten. GEE- of GLMM-modellen zullen worden gebruikt om veranderingen in uitkomsten tussen baseline en follow-up te onderzoeken om het onafhankelijke effect van het overschakelen op elk van de twee typen HSA-HDHP's (met of zonder PDL's) op de waarschijnlijkheid van financiële lasten (OOP) te modelleren. kosten meer dan 5% van het inkomen).