Astma perheissä, joilla on omavastuuvaatimukset (AFFORD)

Tausta ja merkitys Astma on yksi yleisimmistä aikuisten ja lasten vakavista kroonisista sairauksista Yhdysvalloissa. Ohjeista ja todisteista huolimatta suositeltujen astmalääkkeiden noudattaminen on vähäistä. Kustannukset ovat tärkeä este astmalääkkeiden noudattamatta jättämiselle. Työnantajat omaksuvat yhä useammin korkean omavastuun terveyssuunnitelmia (HDHP), erityisesti sellaisia, jotka täyttävät Health Savings Accounts (HSA:t), jotka edellyttävät useimpia lääkkeitä omavastuuosuuksien sijaan omavastuumaksujen sijaan, kuten perinteisessä kattavuudessa. HSA-HDHP:t voivat siten johtaa hoidon menettämiseen kustannusten vuoksi, mukaan lukien kliinisesti tarkoituksenmukaiset palvelut, kuten astmalääkkeet. Vastauksena on ehdotettu arvopohjaisia ​​vakuutusmalleja (VBID), jotka edistävät arvokasta hoitoa vähentämällä tai poistamalla näiden palvelujen kustannusten jakamista. Yksi yleinen esimerkki on ennaltaehkäisevä lääkeluettelo (PDL), joka voi liittää HSA-HDHP:n, joka vapauttaa tietyt krooniset lääkkeet omavastuuosuudesta sitoutumisen edistämiseksi. Monet PDL:t sisältävät astman hallinta- ja pelastuslääkkeitä. HSA-HDHP:n yleistyessä PDL:llä on potentiaalia parantaa sekä aikuisten että lasten kontrollerilääkkeiden noudattamista.

Tutkimuksen tavoitteet: Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarjota tarvittavaa näyttöä kahden tärkeän sairausvakuutusmaailman kehityksen, HSA-HDHP:n ja PDL:n vaikutuksista ja siitä, voivatko PDL:t lieventää HSA-HDHP:ihin liittyviä kustannusesteitä ja parantaa potilaskeskeisiä tuloksia. astmaa sairastaville aikuisille ja lapsille. Tämän tutkimuksen tavoitteet ovat:

1. Ymmärtää terveydenhuollon päätöksentekoa ja astmaperheiden kokemuksia HSA-HDHP:n ja PDL:n kanssa.
2. Tutkia PDL:n kanssa ja ilman HSA-HDHP:n vaikutusta astman hallinta- ja pelastuslääkkeiden käyttöön ja haitallisiin kliinisiin tuloksiin (astmaan liittyvät ED-käynnit ja sairaalahoidot), yleisesti ja haavoittuviin alaryhmiin (pienituloiset ja rotu/etninen vähemmistö) potilaat).
3. Tutkia, missä määrin muiden astmaa tai muita kroonisia sairauksia sairastavien perheenjäsenten läsnäolo vaikuttaa vasteeseen HSA-HDHP:ille ja PDL:ille.
4. Tutkia HSA-HDHP:n vaikutusta PDL:n kanssa ja ilman astmapotilaiden ja perheiden OOP-kustannuksia.

Tietojen lähteet

Tavoite 1. Tässä tutkimuksessa kerätään potilaiden ilmoittamia tietoja perusteellisten laadullisten puhelinhaastattelujen avulla

Tavoitteet 2–4 käyttävät 14 vuoden (2004–2017) ilmoittautumis- ja korvaustietoja suuresta Yhdysvaltain kaupallisesta terveyssuunnitelmasta

Tutkimusväestö

Tavoitteen 1 tutkimuspopulaatio koostuu astmaa sairastavista aikuisista ja astmaa sairastavien lasten vanhemmista. Tukikelpoisia osallistujia ovat ne, jotka ovat tällä hetkellä ilmoittautuneet työnantajan tukemiin sairausvakuutussuunnitelmiin (korkean omavastuun suunnitelmat PDL:n kanssa tai ilman tai perinteiset suunnitelmat).

Terveyssuunnitelman väestö tunnistetaan Harvard Pilgrim Health Caren (HPHC) ilmoittautumis- ja korvaustietojen perusteella. Tukikelpoisia potilaita ovat 18–64-vuotiaat aikuiset ja 4–17-vuotiaat lapset, joilla on astmadiagnoosi. Potilaat valitaan, jos he ovat olleet edellisen vuoden aikana työnantajan tukemassa HSA-HDHP:ssä PDL:llä tai ilman tai perinteisellä suunnitelmalla ilman suurta omavastuuta. Kunkin alaryhmän kelpoisten joukosta tutkijat valitsevat satunnaisesti yhdeksän kustakin solusta rekrytointipostituksen lähettämiseksi yhteensä 81 potilaalle tai vanhemmalle, jotka on kutsuttu osallistumaan.

Amerikan astma- ja allergiasäätiön (AAFA) väestö rekrytoidaan lähettämällä viestejä AAFA:n Asthma Online -yhteisöön, koulutustukiryhmään, sähköpostilistapalveluun, Facebook-sivulle ja uutiskirjeisiin.

Tavoitteiden 2-4 osalta tutkimuspopulaatio koostuu 18-64-vuotiaista aikuisista ja 4-17-vuotiaista astmaa sairastavista lapsista. Tutkittavien on täytynyt viettää vuosi perinteisessä terveyssuunnitelmassa, jossa omavastuu on vähäinen, ennen kuin hän siirtyy HSA-HDHP:hen ilman PDL:ää tai HSA-HDHP:ssä ilman PDL:tä ennen siirtymistä HSA-HDHP:hen, jossa on PDL, ja pysyä sitten ilmoittautuneena vähintään vuoden ajan vaihdon jälkeen. Kontrolliryhmän jäsenet viettävät vuoden perinteisessä suunnitelmassa tai HDHP:ssä ilman PDL:ää ja pysyvät sitten kyseisessä suunnitelmassa vielä vähintään 12 kuukautta.

Yli 64-vuotiaat, jotka ovat oikeutettuja Medicareen, suljetaan pois. Tutkijat tunnistavat astmaa sairastavat jäsenet perusvuoden aikana käyttäen samaa väitteisiin perustuvaa algoritmia, jossa astmadiagnoosi määritellään siten, että hänellä on vähintään yksi sairaalahoito tai kaksi avohoitoa edeltävän vuoden aikana, ja astmadiagnoosi perustuu kansainväliseen luokitukseen. Sairaudet (ICD) 9 ja 10 koodit astmalle.

Tukikelpoisia työnantajia ovat ne, jotka tarjoavat vain yhden suunnitelmatyypin tiettynä etuusvuonna: 1) perinteiset terveydenhuoltoorganisaation/ensisijaisen palveluntarjoajan organisaation/palvelupisteen suunnitelmat (omavastuut < 1 000 dollaria, useimpien palveluiden osuusmaksut < 50 dollaria, lääkkeiden porrastetut maksut); 2) HSA-HDHP:t ilman PDL:itä; tai 3) HSA-HDHP:t PDL:illä. Tutkijat valitsevat "täysin korvaavia" työnantajia, jotka korvaavat perinteisen suunnitelman tai HSA-HDHP:n ilman PDL:tä HSA-HDHP:llä ilman PDL:ää tai HSA-HDHP:n PDL:llä, vastaavasti kaikille työntekijöille tiettynä ajankohtana; Vertailutyönantajat sisällyttävät ne, jotka pitävät kaikki työntekijät aiemmassa suunnitelmassaan.

Tulokset

Tavoitteen 1 kvalitatiivisissa haastatteluissa arvioidaan potilaiden ja perheen kokemuksia useilla astman terveydenhuollon päätöksentekoon ja HDHP:n tuloksiin liittyvillä aloilla.

Tavoitteiden 2-4 ensisijaiset tutkimustulokset ovat alla luetellut väitteisiin perustuvat astmalääkkeen käytön, tulosten ja OOP-kustannusten mittaukset yksilötasolla mitattuna. Katso lisätietoja ensisijaisista tuloksista,

Ennustajat ja kovariaatit

Ensisijaisia ​​ennustajamuuttujia ovat opintojakso ja vakuutustyyppi. Opintojaksolla tarkoitetaan yhden vuoden ajanjaksoa ennen indeksipäivää tai enintään kolme vuotta sen jälkeen. Vakuutustyyppi sisältää: 1) HSA-HDHP ilman PDL:tä; 2), HSA-HDHP PDL:llä; ja 3) perinteinen suunnitelma.

Muita rinnakkaismuuttujia ovat astman vaikeusaste, rinnakkaissairaus, muiden kroonisten sairauksien esiintyminen, itse ilmoittamat ja geokoodatut rotu-/etniset tiedot, naapuruston koulutus ja köyhyystasot, sukupuoli, ikä, osavaltio, yksilö vs. perhesuunnitelma, avohoitopotilaiden lähtötilanne käynnit, sairaalahoidossa olo, kokonaiskulut, työnantajan koko, työnantajan keskimääräiset perusmenot henkeä kohden, perheenjäsenten lukumäärä, perheen lasten keski-ikä, aikuisten keski-ikä, lähtötilanteen keskimääräinen perheen sairastumispisteet, sairastuneiden perheenjäsenten lukumäärä astma, perheen käyttämien astman ja muiden lääkkeiden määrä sekä perhelääkärikäyntien ja sairaalahoitojen määrä perusvuoden aikana.

Analyysisuunnitelma

Tavoite 1

Tutkimusryhmä analysoi kvalitatiivista dataa iteratiivisissa sisältöanalyysin sykleissä Pattonin kuvaamalla tavalla. Analyysin toisessa deduktiivisessa vaiheessa tutkijat harkitsevat tietoja koodi kerrallaan tunnistaakseen lähentymisen ja poikkeamisen alueet vakuutustyypeittäin.

Tavoite 2

Analyyseissa verrataan muutoksia lähtötilanteesta enintään kolmen vuoden seurantaan 1) astmapotilailla, jotka siirtyivät käyttämään HSA-HDHP:tä ilman PDL-hoitoa perinteisistä suunnitelmista, verrattuna vastaaviin potilaisiin, joiden työnantajat jatkavat perinteisiä suunnitelmia; ja 2) potilaat, jotka siirtyivät HSA-HDHP:ihin, joissa on PDL:itä, HSA-HDHP:istä ilman PDL:itä vs. yhteensopivat kontrollit, jotka olivat jäljellä HSA-HDHP:issä ilman PDL:itä. Tutkijat käyttävät erillisiä regressiomalleja vertaillakseen kunkin interventioryhmän vuosittaisia ​​muutoksia suhteessa vastaavaan kontrolliryhmään sen sijaan, että sisällyttäisivät kaikki potilaat yhteen malliin, jossa on useita vuorovaikutustermejä.

Analyyseissa käytetään sekä Interrupted Time Series (ITS)- että DiDfference-in-Differences (DiD) -kehystä. Mahdollisten sekaannusten hallitsemiseksi analyyseissä käytetään yleistettyjä lineaarisia malleja (GLM) mallintamaan molempiin HSA-HDHP-tyyppeihin (PDL:n kanssa tai ilman) siirtymisen riippumaton vaikutus kunkin tuloksen todennäköisyyteen, arvioituna vuorovaikutteisen vakuutustyypin ja vakuutustyypin mukaan. tutkimusajan muuttujat malleissa. Laajennetut GLM:t – yleiset estimointiyhtälöt (GEE) ja yleiset lineaariset sekamallit (GLMM) – ovat sopivia menetelmiä sopeutua korrelaatioon perheiden sisällä ja tutkia muutoksia lähtötilanteen ja seurannan välillä.

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kontrollerilääkkeiden noudattamista ITS:n avulla. Tutkijat testaavat tason tai trendin muutosten tilastollista merkitsevyyttä vakuutussuunnitelman tyypin vaihdon jälkeen käyttämällä GLM-malleja, mukauttamalla kausivaihtelua ja ensimmäisen asteen autokorrelaatiota peräkkäisten kuukausimittausten välillä käyttämällä empiiristä sandwich-estimaattoria.

Pelastuslääkkeiden käytön analysoinnissa tutkijat keskittyvät albuterolin ja levalbuterolin inhalaattorien käyttäjiin. Annosteltavien pelastusinhalaattorien standardisoitu määrä mallinnetaan laskentatietona ero-erot-malleissa. ITS-malleja käytetään aiempien tutkimusten tapaan mallintamaan jaettavien pelastussumuttimien kuukausimäärien tason ja trendin muutoksia. Analyyseilla mallinnetaan myös hallintalääkkeiden suhdetta astmalääkkeiden kokonaismäärään. Astmaan liittyvien ED-käyntien ja sairaalahoitojen analyysien tulokset voivat olla binaarisia, laskettuja tai jatkuvia. Tutkijat käyttävät logistisia GEE-malleja arvioidakseen kuhunkin HSA-HDHP-tyyppiin siirtymisen vaikutusta binäärituloksiin, kuten astmaan liittyvään sairaalahoitoon. Negatiivista binomiaalista regressiota käytetään mallintamaan vaikutus laskentatuloksiin, kuten ED-käyntiin. Tutkijat valitsevat ehdolliset keskiarvo- ja varianssifunktiot todellisten tietojen perusteella käyttämällä gamma-virhejakaumaa lokilinkkiä.

Määrittääkseen HSA-HDHP:n vaikutuksen PDL:n kanssa ja ilman haavoittuvia väestöryhmiä ja testatakseen hoitovaikutusten heterogeenisyyttä haavoittuvien väestöryhmien keskuudessa tutkijat tekevät ensin ositettuja analyyseja, jotka vertaavat tuloksia interventio- ja kontrollialaryhmien välillä, jotka määritellään riskitekijöiden binäärimittauksilla. kiinnostavat (pienet tulot, vähemmistörotu/etninen alkuperä, kohtalainen tai vaikea astma, muiden kroonisten sairauksien esiintyminen, korkea sairastuvuus Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG) -järjestelmän perusteella). Analyyseissa käytetään kolmisuuntaisia ​​vuorovaikutustermejä (vakuutustyyppi * opintojakso * alaryhmä) alaryhmien välisten tilastollisten erojen testaamiseksi HSA-HDHP:hen muutoksen vaikutuksissa PDL:n kanssa verrattuna perinteiseen suunnitelmaan. Tavoitteen 2 analyyseissä tutkijat ottavat mukaan sekä aikuiset että lapset yhdessä iän mukaan lukien yhteismuuttuja.

Tavoite 3

Analyyseissa käytetään samoja populaatioita, tuloksia, tutkimusryhmien vertailuja ja mallinnusstrategioita kuin tavoitteissa 1 ja 2, paitsi että tehdään ositettuja analyyseja, joissa verrataan tuloksia interventio- ja kontrolliryhmien välillä, jotka on ositettu aikuisen/lapsi-statuksen mukaan. Aikuisten ja lasten hoidon tehon heterogeenisyyden testaamiseksi tilastollisesti analyyseissä käytetään kolmisuuntaisia ​​vuorovaikutustermejä (vakuutustyyppi * tutkimusjakso * aikuinen/lapsi) testatakseen tilastollisia eroja aikuisten ja lasten välillä, kun muutos vaikuttaa HSA-HDHP PDL:llä vs. jäljellä oleva HSA-HDHP ilman PDL:ää. Analyysit tehdään yksilötasolla, mutta niihin sisältyy perhetason muuttujia kiinnostuksen ennustajina. Aikuisten ja lasten osalta tutkijat testaavat erikseen, missä määrin toisella perheenjäsenellä, jolla on astma, toinen krooninen sairaus tai korkea perustason perheen ACG-sairaus, muuttaa HDHP:n ja PDL:n vaikutusta yksittäisen astmapotilaan tutkimustuloksiin. Ensisijainen kiinnostava ennustaja on perhetason muuttujan, tutkimusjakson ja tutkimusryhmän välinen vuorovaikutus.

Tavoite 4

Analyysit ovat samanlaisia ​​kuin tavoitteessa 2, mutta ne koskevat OOP-kustannustuloksia. OOP-kustannusten muutosten ensisijaiset analyysit käyttävät DiD-analyyttistä viitekehystä. Tutkijat noudattavat samoja lähestymistapoja kuin ED-käyntien ja sairaalahoitojen analysoinnissa käyttämällä kaksiosaisia ​​malleja/nollapaisutettuja negatiivisia binomimalleja nollakustannusten huomioon ottamiseksi. GEE- tai GLMM-malleja käytetään tulosten muutosten tutkimiseen lähtötilanteen ja seurannan välillä, jotta voidaan mallintaa molempiin HSA-HDHP-tyyppeihin (PDL:n kanssa tai ilman) siirtymisen riippumaton vaikutus taloudellisen taakan (OOP) todennäköisyyteen. kustannukset yli 5 % tuloista).