Asthme dans les familles confrontées à des dépenses personnelles avec franchises (AFFORD)

Contexte et signification L'asthme est l'une des maladies chroniques graves les plus courantes chez les adultes et les enfants aux États-Unis. Malgré les lignes directrices et les données probantes, l'adhésion aux médicaments recommandés pour le contrôle de l'asthme est faible. Le coût est un obstacle important à la non-observance des médicaments contre l'asthme. Les employeurs adoptent de plus en plus des plans de santé à franchise élevée (HDHP), en particulier ceux qui sont éligibles pour les comptes d'épargne santé (HSA), qui soumettent la plupart des médicaments à des franchises plutôt qu'à des quotes-parts comme dans la couverture traditionnelle. Les HSA-HDHP peuvent donc conduire à renoncer à des soins en raison du coût, y compris des services cliniquement appropriés tels que les médicaments contre l'asthme. En réponse, des conceptions d'assurance basées sur la valeur (VBID) ont été proposées pour promouvoir des soins de grande valeur en réduisant ou en éliminant le partage des coûts pour ces services. Un exemple courant est une liste de médicaments préventifs (PDL) qui peut accompagner les HSA-HDHP, qui exempte certains médicaments chroniques de la franchise pour promouvoir l'observance. De nombreux PDL incluent un contrôleur de l'asthme et des médicaments de secours. Avec la prévalence croissante des HSA-HDHP, les PDL ont le potentiel d'améliorer l'observance du traitement de contrôle pour les adultes et les enfants.

Objectifs de l'étude : L'objectif de cette recherche est de fournir les preuves nécessaires sur l'impact de deux développements importants dans le paysage de l'assurance maladie, les HSA-HDHP et les PDL, et si les PDL peuvent atténuer les obstacles financiers associés aux HSA-HDHP et améliorer les résultats centrés sur le patient. pour adultes et enfants asthmatiques. Les objectifs de cette recherche sont :

1. Comprendre la prise de décision en matière de soins de santé et les expériences des familles asthmatiques avec les HSA-HDHP et les PDL.
2. Examiner l'impact des HSA-HDHP avec et sans PDL sur l'utilisation des médicaments de contrôle de l'asthme et de secours, et sur les résultats cliniques indésirables (visites aux urgences et hospitalisations liées à l'asthme), dans l'ensemble et pour les sous-groupes vulnérables (faible revenu et minorités raciales/ethniques). les patients).
3. Examiner dans quelle mesure la réponse aux HSA-HDHP et aux PDL est affectée par la présence d'autres membres de la famille souffrant d'asthme ou d'autres maladies chroniques.
4. Examiner l'impact des HSA-HDHP avec et sans PDL sur les coûts de la POO pour les patients et les familles souffrant d'asthme.

Sources de données

Objectif 1. Cette étude recueillera des données rapportées par les patients grâce à des entretiens téléphoniques qualitatifs approfondis

Les objectifs 2 à 4 utiliseront 14 ans (2004-2017) de données sur les inscriptions et les réclamations d'un grand plan de santé commercial américain

Population étudiée

La population de l'étude Objectif 1 sera composée d'adultes asthmatiques et de parents d'enfants asthmatiques. Les participants éligibles seront ceux qui sont actuellement inscrits à des régimes d'assurance maladie parrainés par l'employeur (régimes à franchise élevée avec et sans PDL, ou régimes traditionnels).

La population du plan de santé sera identifiée grâce aux données d'inscription et de réclamation de Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Les patients éligibles comprendront des adultes âgés de 18 à 64 ans et des enfants âgés de 4 à 17 ans avec un diagnostic d'asthme. Les patients seront sélectionnés s'ils ont été inscrits à un HSA-HDHP parrainé par l'employeur avec ou sans PDL, ou à un plan traditionnel sans franchise élevée, pour l'année précédente. Parmi les éligibles de chaque sous-groupe, les enquêteurs sélectionneront au hasard 9 de chaque cellule pour envoyer un mailing de recrutement, pour un total de 81 patients ou parents invités à participer.

Une population de la Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) sera recrutée par le biais de publications sur la communauté en ligne sur l'asthme de l'AAFA, le groupe de soutien éducatif, la liste de diffusion, la page Facebook et les newsletters.

Pour les objectifs 2 à 4, la population d'étude sera composée d'adultes âgés de 18 à 64 ans et d'enfants asthmatiques âgés de 4 à 17 ans. Les sujets de l'étude doivent avoir passé un an dans un plan de santé traditionnel sans ou avec peu de franchises avant le passage à un HSA-HDHP sans PDL, ou dans un HSA-HDHP sans PDL avant de passer à un HSA-HDHP avec PDL, puis rester inscrit pendant au moins un an après le changement. Les membres du groupe de contrôle passent un an dans un plan traditionnel ou HDHP sans PDL, puis restent dans ce plan pendant au moins 12 mois supplémentaires.

Les inscrits de plus de 64 ans qui sont éligibles à Medicare seront exclus. Les enquêteurs identifieront les membres souffrant d'asthme au cours de l'année de référence en utilisant le même algorithme basé sur les réclamations dans lequel un diagnostic d'asthme sera défini comme ayant au moins une hospitalisation ou deux réclamations de patients externes au cours de l'année précédente avec un diagnostic d'asthme basé sur la classification internationale des Maladies (CIM) 9 et 10 codes pour l'asthme.

Les employeurs éligibles sont ceux qui n'offrent qu'un seul type de régime au cours d'une année de prestations donnée : 1) régimes traditionnels d'organisme de maintien de la santé/organisme de fournisseur préféré/point de service (franchises < 1 000 $, quotes-parts < 50 $ pour la plupart des services, quotes-parts échelonnées pour les médicaments) ; 2) HSA-HDHP sans PDL ; ou 3) HSA-HDHP avec PDL. Les enquêteurs sélectionneront des employeurs "de remplacement complet" qui remplacent un plan traditionnel ou HSA-HDHP sans PDL par un HSA-HDHP sans PDL ou HSA-HDHP avec PDL, respectivement, pour tous les employés à un moment donné ; les employeurs de comparaison appariés incluront ceux qui gardent tous les employés dans leur régime antérieur.

Résultats

Les entretiens qualitatifs du but 1 évalueront les expériences des patients et des familles dans un certain nombre de domaines liés à la prise de décision et aux résultats des soins de santé liés à l'asthme dans les HDHPs.

Les principaux critères de jugement de l'étude pour les objectifs 2 à 4 sont les mesures basées sur les demandes de remboursement de l'utilisation des médicaments contre l'asthme, les résultats et les coûts non remboursables énumérés ci-dessous, mesurés au niveau individuel. Voir la section sur les principaux résultats pour plus de détails,

Prédicteurs et covariables

Les principales variables prédictives comprennent la période d'étude et le type d'assurance. La période d'étude indique la période d'un an avant ou jusqu'à trois ans après la date de l'indice. Le type d'assurance comprend : 1) HSA-HDHP sans PDL ; 2), HSA-HDHP avec PDL ; et 3) plan traditionnel.

D'autres covariables comprennent la gravité de l'asthme de base, la comorbidité, la présence d'autres maladies chroniques, les données autodéclarées et géocodées sur la race/l'ethnicité, les niveaux d'éducation et de pauvreté du quartier, le sexe, l'âge, l'état, le plan individuel par rapport à la famille, le nombre initial de patients ambulatoires. visites, présence d'une hospitalisation, dépenses totales, taille de l'employeur, dépenses de base moyennes de l'employeur par habitant, nombre de membres de la famille, âge moyen des enfants dans la famille, âge moyen des adultes, score de morbidité familial moyen de base, nombre de membres de la famille avec l'asthme, le nombre d'asthme et d'autres médicaments utilisés par la famille, et le nombre de visites familiales à l'urgence et d'hospitalisations au cours de l'année de référence.

Plan d'analyse

Objectif 1

L'équipe d'étude analysera les données qualitatives dans des cycles itératifs d'analyse de contenu de la manière décrite par Patton. Dans la deuxième phase d'analyse déductive, les enquêteurs examineront les données code par code pour identifier les domaines de convergence et de divergence par type d'assurance.

Objectif 2

Les analyses compareront les changements dans les résultats de la ligne de base jusqu'à trois ans de suivi parmi 1) les patients asthmatiques passés aux HSA-HDHP sans PDL des plans traditionnels par rapport aux patients appariés dont les employeurs restent dans les plans traditionnels ; et 2) les patients sont passés aux HSA-HDHP avec PDL à partir des HSA-HDHP sans PDL par rapport aux témoins appariés restant dans les HSA-HDHP sans PDL. Les enquêteurs utiliseront des modèles de régression distincts pour comparer les changements d'une année à l'autre pour chaque groupe d'intervention par rapport à son groupe témoin apparié, plutôt que d'inclure tous les patients dans un modèle unique avec plusieurs termes d'interaction.

Les analyses utiliseront à la fois les cadres de séries chronologiques interrompues (ITS) et de différences dans les différences (DiD). En contrôlant les facteurs de confusion potentiels, les analyses utiliseront des modèles linéaires généralisés (GLM) pour modéliser l'effet indépendant du passage à chacun des deux types de HSA-HDHP (avec ou sans PDL) sur la probabilité de chaque résultat, évalué par le type d'assurance en interaction et variables de période d'étude dans les modèles. Les GLM étendus - les équations d'estimation généralisées (GEE) et les modèles mixtes linéaires généralisés (GLMM) - sont des méthodes appropriées pour ajuster la corrélation au sein des familles et pour examiner les changements dans les résultats entre le départ et le suivi.

Cette étude examinera l'observance thérapeutique des contrôleurs à l'aide des STI. Les enquêteurs testeront la signification statistique des changements de niveau ou de tendance suite au changement de type de régime d'assurance à l'aide de modèles GLM, en ajustant la saisonnalité et l'autocorrélation de premier ordre entre les mesures mensuelles séquentielles à l'aide de l'estimateur sandwich empirique.

Pour les analyses de l'utilisation des médicaments de secours, les enquêteurs se concentreront sur les utilisateurs d'inhalateurs d'albutérol et de levalbutérol. Le nombre normalisé d'inhalateurs de secours distribués sera modélisé sous forme de données de comptage dans des modèles de différences dans les différences. Les modèles STI seront utilisés pour modéliser les changements de niveau et de tendance des taux mensuels d'inhalateurs de secours distribués, comme dans les études précédentes. Les analyses modéliseront également le rapport entre les médicaments de contrôle et le total des médicaments contre l'asthme. Pour les analyses des visites aux urgences et des hospitalisations liées à l'asthme, les résultats peuvent être binaires, dénombrés ou continus. Les chercheurs utiliseront des modèles GEE logistiques pour estimer l'effet du passage à chaque type de HSA-HDHP sur les résultats binaires tels que toute hospitalisation liée à l'asthme. Une régression binomiale négative sera utilisée pour modéliser l'effet des résultats de comptage tels que les visites à l'urgence. Les enquêteurs sélectionneront les fonctions de moyenne et de variance conditionnelles en fonction des données réelles, à l'aide d'un lien de journal avec une distribution d'erreur gamma.

Pour déterminer l'impact de la HSA-HDHP avec et sans PDL sur les populations vulnérables et tester l'hétérogénéité des effets du traitement parmi les populations vulnérables, les chercheurs effectueront d'abord des analyses stratifiées, comparant les résultats entre les sous-groupes d'intervention et de contrôle définis par les mesures binaires des facteurs de risque. d'intérêt (faible revenu, race/ethnie minoritaire, asthme modéré à sévère, présence d'autres maladies chroniques, morbidité élevée selon le système Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)). Les analyses utiliseront des termes d'interaction à trois facteurs (type d'assurance * période d'étude * sous-groupe) pour tester les différences statistiques entre les sous-groupes dans l'impact du passage à un HSA-HDHP avec PDL par rapport au maintien d'un plan traditionnel. Dans les analyses de l'objectif 2, les enquêteurs incluront à la fois des adultes et des enfants, l'âge étant inclus comme co-variable.

Objectif 3

Les analyses utiliseront la même population, les résultats, les comparaisons de groupes d'étude et les stratégies de modélisation que les objectifs 1 et 2, sauf que des analyses stratifiées seront effectuées, comparant les résultats entre les groupes d'intervention et de contrôle stratifiés par statut adulte/enfant. Pour tester statistiquement l'hétérogénéité de l'effet du traitement pour les adultes par rapport aux enfants, les analyses utiliseront des termes d'interaction à trois facteurs (type d'assurance * période d'étude * adulte/enfant) pour tester les différences statistiques entre les adultes et les enfants dans l'impact du changement d'un HSA-HDHP avec PDL versus rester dans un HSA-HDHP sans PDL. Les analyses seront effectuées au niveau individuel, mais incluront des variables au niveau de la famille comme prédicteurs d'intérêt. Séparément pour les adultes et les enfants, les chercheurs testeront dans quelle mesure le fait d'avoir un autre membre de la famille souffrant d'asthme, d'une autre maladie chronique ou d'une morbidité ACG familiale de base élevée modifie l'impact des HDHP et des PDL sur les résultats de l'étude pour un patient asthmatique individuel. Le principal prédicteur d'intérêt sera l'interaction entre la variable au niveau de la famille, la période d'étude et le groupe d'étude.

Objectif 4

Les analyses seront similaires à celles de l'objectif 2, mais pour les résultats de coût OOP. Les principales analyses des changements dans les coûts OOP utiliseront un cadre analytique DiD. Les enquêteurs suivront les mêmes approches que celles utilisées pour analyser les visites aux urgences et les hospitalisations, en utilisant des modèles en deux parties/modèles binomiaux négatifs gonflés à zéro pour tenir compte des coûts nuls. Les modèles GEE ou GLMM seront utilisés pour examiner les changements dans les résultats entre la ligne de base et le suivi afin de modéliser l'effet indépendant du passage à chacun des deux types de HSA-HDHP (avec ou sans PDL) sur la probabilité d'avoir un fardeau financier (OOP coût supérieur à 5 % du revenu).