Astma w rodzinach stojących w obliczu wymagań z własnej kieszeni z odliczeniami (AFFORD)

Tło i znaczenie Astma jest jedną z najczęstszych poważnych chorób przewlekłych dorosłych i dzieci w Stanach Zjednoczonych. Pomimo wytycznych i dowodów przestrzeganie zalecanych leków kontrolujących astmę jest niskie. Koszt jest ważną przeszkodą w nieprzestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków na astmę. Pracodawcy coraz częściej przyjmują plany zdrowotne z wysokimi odliczeniami (HDHP), szczególnie te, które kwalifikują się do kont oszczędnościowych (HSA), które poddają większość leków odliczeniu, a nie współpłatnościom, jak w przypadku tradycyjnego ubezpieczenia. HSA-HDHP mogą zatem prowadzić do rezygnacji z opieki ze względu na koszty, w tym usług odpowiednich klinicznie, takich jak leki na astmę. W odpowiedzi zaproponowano projekty ubezpieczeń opartych na wartości (VBID) w celu promowania opieki o wysokiej wartości poprzez zmniejszenie lub wyeliminowanie podziału kosztów tych usług. Jednym z typowych przykładów jest lista leków zapobiegawczych (PDL), która może towarzyszyć HSA-HDHP, która zwalnia niektóre leki przewlekłe z odliczenia w celu promowania przestrzegania zaleceń. Wiele PDL obejmuje leki kontrolujące astmę i leki ratunkowe. Wraz ze wzrostem częstości występowania HSA-HDHP, PDL mogą potencjalnie poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich zarówno przez dorosłych, jak i dzieci.

Cele badania: Celem tego badania jest dostarczenie potrzebnych dowodów na wpływ dwóch ważnych zmian w krajobrazie ubezpieczeń zdrowotnych, HSA-HDHP i PDL, oraz na to, czy PDL mogą złagodzić bariery kosztowe związane z HSA-HDHP i poprawić wyniki skoncentrowane na pacjencie dla dorosłych i dzieci chorych na astmę. Celem tego badania jest:

1. Aby zrozumieć podejmowanie decyzji dotyczących opieki zdrowotnej i doświadczenia rodzin z astmą z HSA-HDHP i PDL.
2. Zbadanie wpływu HSA-HDHP z PDL i bez PDL na stosowanie leków kontrolujących astmę i ratunkowych oraz na niekorzystne wyniki kliniczne (wizyty na SOR i hospitalizacje związane z astmą), ogólnie i dla wrażliwych podgrup (o niskich dochodach i mniejszości rasowych/etnicznych) pacjentów).
3. Zbadanie, w jakim stopniu na odpowiedź na HSA-HDHP i PDL wpływa obecność innych członków rodziny z astmą lub innymi chorobami przewlekłymi.
4. Zbadanie wpływu HSA-HDHP z i bez PDL na koszty OOP dla pacjentów i rodzin z astmą.

Źródła danych

Cel 1. To badanie będzie gromadzić dane zgłaszane przez pacjentów za pomocą dogłębnych jakościowych wywiadów telefonicznych

Cele 2-4 wykorzystają 14 lat (2004-2017) danych dotyczących rejestracji i roszczeń z dużego komercyjnego planu opieki zdrowotnej w USA

Badana populacja

Populacja badana Celu 1 będzie składać się z dorosłych z astmą i rodziców dzieci z astmą. Uprawnionymi uczestnikami będą ci, którzy są obecnie zapisani do planów ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanych przez pracodawcę (plany z wysokim odliczeniem z PDL i bez lub plany tradycyjne).

Populacja planu opieki zdrowotnej zostanie zidentyfikowana na podstawie danych dotyczących rejestracji i roszczeń z Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Kwalifikujący się pacjenci to dorośli w wieku 18-64 lata i dzieci w wieku 4-17 lat z rozpoznaniem astmy. Pacjenci zostaną wybrani, jeśli zostali zapisani do HSA-HDHP sponsorowanego przez pracodawcę z PDL lub bez, lub do tradycyjnego planu bez wysokiego udziału własnego za poprzedni rok. Spośród osób kwalifikujących się w każdej podgrupie badacze losowo wybiorą 9 z każdej komórki, aby wysłać wiadomość rekrutacyjną, w sumie 81 pacjentów lub rodziców zaproszonych do udziału.

Populacja z Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) będzie rekrutowana poprzez publikacje w Astmatycznej Społeczności Internetowej AAFA, Edukacyjnej Grupie Wsparcia, liście e-mailowej, stronie na Facebooku i biuletynach.

W przypadku Celów 2-4 badana populacja będzie składać się z osób dorosłych w wieku 18-64 lat i dzieci w wieku 4-17 lat z astmą. Osoby badane musiały spędzić rok w tradycyjnym planie zdrowotnym bez udziału własnego lub z niskimi odliczeniami przed przejściem na HSA-HDHP bez PDL lub w HSA-HDHP bez PDL przed przejściem na HSA-HDHP z PDL, a następnie pozostać zarejestrowanym przez co najmniej rok po zmianie. Członkowie grupy kontrolnej spędzają rok w tradycyjnym planie lub HDHP bez PDL, a następnie pozostają w tym planie przez co najmniej kolejne 12 miesięcy.

Osoby zarejestrowane w wieku powyżej 64 lat, które kwalifikują się do Medicare, zostaną wykluczone. Badacze zidentyfikują członków z astmą w ciągu roku bazowego przy użyciu tego samego algorytmu opartego na roszczeniach, w którym diagnoza astmy zostanie zdefiniowana jako posiadanie co najmniej jednego roszczenia szpitalnego lub dwóch wniosków ambulatoryjnych w poprzednim roku z rozpoznaniem astmy na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Choroby (ICD) 9 i 10 kody dla astmy.

Uprawnieni pracodawcy to ci, którzy oferują tylko jeden rodzaj planu w danym roku świadczenia: 1) tradycyjna organizacja opieki zdrowotnej/preferowana organizacja usługowa/punkt usługowy (odliczenia <1000 USD, dopłaty <50 USD za większość usług, wielopoziomowe współpłacenie za leki); 2) HSA-HDHP bez PDL; lub 3) HSA-HDHP z PDL. Badacze wybiorą pracodawców „w pełni zastępujących”, którzy zastąpią odpowiednio tradycyjny plan lub HSA-HDHP bez PDL odpowiednio HSA-HDHP bez PDL lub HSA-HDHP z PDL dla wszystkich pracowników w danym momencie; dopasowani pracodawcy porównawczy obejmą tych, którzy utrzymują wszystkich pracowników w swoim wcześniejszym planie.

Wyniki

Wywiady jakościowe Celu 1 będą oceniać doświadczenia pacjentów i rodzin w wielu dziedzinach związanych z podejmowaniem decyzji dotyczących opieki zdrowotnej w astmie i wynikami w HDHP.

Głównymi wynikami badania dla celów 2-4 są oparte na oświadczeniach miary stosowania leków na astmę, wyników i kosztów OOP wymienionych poniżej, mierzone na poziomie indywidualnym. Szczegółowe informacje znajdują się w części dotyczącej głównych wyników,

Predyktory i współzmienne

Głównymi zmiennymi predykcyjnymi są okres studiów i rodzaj ubezpieczenia. Okres badania oznacza okres jednego roku przed lub do trzech lat po dacie indeksu. Rodzaj ubezpieczenia obejmuje: 1) HSA-HDHP bez PDL; 2), HSA-HDHP z PDL; oraz 3) plan tradycyjny.

Inne współzmienne obejmują wyjściową ciężkość astmy, współzachorowalność, obecność innych chorób przewlekłych, zgłaszane i geokodowane dane dotyczące rasy/pochodzenia etnicznego, poziom edukacji w sąsiedztwie i poziom ubóstwa, płeć, wiek, stan, plan indywidualny w porównaniu z planem rodzinnym, wyjściową liczbę pacjentów ambulatoryjnych wizyt, obecność hospitalizacji stacjonarnej, wydatki ogółem, wielkość pracodawcy, przeciętne wyjściowe wydatki pracodawcy na mieszkańca, liczba członków rodziny, średni wiek dzieci w rodzinie, średni wiek dorosłych, wyjściowa średnia zachorowalności w rodzinie, liczba członków rodziny z astma, liczba astmy i innych leków stosowanych przez rodzinę oraz liczba wizyt rodzinnych na SOR i hospitalizacji w roku bazowym.

Plan analizy

Cel 1

Zespół badawczy będzie analizował dane jakościowe w iteracyjnych cyklach analizy treści w sposób opisany przez Pattona. W drugiej, dedukcyjnej fazie analizy, śledczy rozważą dane kod po kodzie, aby zidentyfikować obszary zbieżności i rozbieżności według rodzaju ubezpieczenia.

Cel 2

Analizy porównają zmiany w wynikach od wartości początkowej do okresu obserwacji trwającego do trzech lat wśród 1) pacjentów z astmą, którzy przeszli na HSA-HDHP bez PDL z tradycyjnych planów z dopasowanymi pacjentami, których pracodawcy pozostali przy tradycyjnych planach; i 2) pacjenci przestawieni na HSA-HDHP z PDL z HSA-HDHP bez PDL vs. dopasowana grupa kontrolna pozostająca w HSA-HDHP bez PDL. Badacze użyją oddzielnych modeli regresji, aby porównać zmiany z roku na rok dla każdej grupy interwencyjnej w stosunku do jej dopasowanej grupy kontrolnej, zamiast włączać wszystkich pacjentów do jednego modelu z wieloma warunkami interakcji.

Analizy będą wykorzystywać ramy zarówno przerywanych szeregów czasowych (ITS), jak i różnic w różnicach (DiD). Kontrolując potencjalne czynniki zakłócające, analizy będą wykorzystywać uogólnione modele liniowe (GLM) do modelowania niezależnego wpływu przejścia na każdy z dwóch typów HSA-HDHP (z lub bez PDL) na prawdopodobieństwo każdego wyniku, ocenianego na podstawie interakcji typu ubezpieczenia i zmienne okresu badania w modelach. Rozszerzone GLM — uogólnione równania szacowania (GEE) i uogólnione liniowe modele mieszane (GLMM) — są odpowiednimi metodami korelacji w obrębie rodzin i badania zmian w wynikach między punktem wyjściowym a okresem kontrolnym.

W tym badaniu zbadane zostanie przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków przez kontrolera za pomocą ITS. Badacze przetestują statystyczną istotność zmian poziomu lub trendu po zmianie typu planu ubezpieczeniowego za pomocą modeli GLM, dostosowując je do sezonowości i autokorelacji pierwszego rzędu między kolejnymi pomiarami miesięcznymi za pomocą empirycznego estymatora kanapkowego.

W przypadku analiz stosowania leków ratunkowych badacze skupią się na użytkownikach inhalatorów albuterolu i lewalbuterolu. Standaryzowana liczba wydanych inhalatorów ratunkowych będzie modelowana jako dane liczbowe w modelach różnicy w różnicach. Modele ITS zostaną wykorzystane do modelowania zmian poziomu i trendu miesięcznych wskaźników wydawania inhalatorów ratunkowych, podobnie jak w poprzednich badaniach. Analizy będą również modelować stosunek leków kontrolujących do leków na astmę całkowitą. W przypadku analiz wizyt na SOR i hospitalizacji związanych z astmą wyniki mogą być binarne, zliczeniowe lub ciągłe. Badacze wykorzystają logistyczne modele GEE do oszacowania wpływu przejścia na każdy typ HSA-HDHP na binarne wyniki, takie jak jakakolwiek hospitalizacja związana z astmą. Ujemna regresja dwumianowa zostanie wykorzystana do modelowania efektu zliczania wyników, takich jak wizyty na SOR. Badacze wybiorą warunkowe funkcje średniej i wariancji na podstawie rzeczywistych danych, używając łącza logarytmicznego z rozkładem błędów gamma.

Aby określić wpływ HSA-HDHP z PDL i bez PDL na wrażliwe populacje i przetestować heterogeniczność efektów leczenia wśród wrażliwych populacji, badacze najpierw przeprowadzą analizy warstwowe, porównując wyniki między podgrupami interwencyjnymi i kontrolnymi określonymi przez binarne miary czynników ryzyka zainteresowania (niskie dochody, mniejszości rasowe/etniczne, astma o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, obecność innych chorób przewlekłych, wysoka zachorowalność na podstawie systemu Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)). Analizy będą wykorzystywać trójczynnikowe terminy interakcji (rodzaj ubezpieczenia * okres studiów * podgrupa) w celu sprawdzenia różnic statystycznych między podgrupami pod względem wpływu zmiany na HSA-HDHP z PDL w porównaniu z pozostawaniem w tradycyjnym planie. W analizach Celu 2 badacze będą obejmować zarówno dorosłych, jak i dzieci razem, z wiekiem jako zmienną towarzyszącą.

Cel 3

Analizy będą wykorzystywać tę samą populację, wyniki, porównania grup badawczych i strategie modelowania, jak Cele 1 i 2, z wyjątkiem tego, że zostaną przeprowadzone analizy warstwowe, porównujące wyniki między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi podzielonymi według statusu osoby dorosłej/dziecka. Aby statystycznie przetestować heterogeniczność efektu leczenia dla dorosłych i dzieci, analizy będą wykorzystywać trójstronne warunki interakcji (rodzaj ubezpieczenia * okres nauki * dorosły/dziecko) w celu sprawdzenia różnic statystycznych między dorosłymi a dziećmi we wpływie zmiany na HSA-HDHP z PDL vs. pozostawanie w HSA-HDHP bez PDL. Analizy zostaną przeprowadzone na poziomie indywidualnym, ale będą obejmować zmienne na poziomie rodziny jako predyktory będące przedmiotem zainteresowania. Oddzielnie dla dorosłych i dzieci badacze sprawdzą, w jakim stopniu posiadanie kolejnego członka rodziny chorego na astmę, inną chorobę przewlekłą lub wysoką początkową zachorowalność na ACG w rodzinie modyfikuje wpływ HDHP i PDL na wyniki badania u indywidualnego pacjenta z astmą. Głównym predyktorem będącym przedmiotem zainteresowania będzie interakcja między zmienną na poziomie rodziny, okresem badania i grupą badaną.

Cel 4

Analizy będą podobne do tych z Celu 2, ale dla wyników kosztowych OOP. Podstawowe analizy zmian kosztów OOP będą wykorzystywać platformę analityczną DiD. Badacze zastosują te same podejścia, które zastosowano przy analizie wizyt na oddziałach ratunkowych i hospitalizacji, stosując modele dwuczęściowe/modele dwumianu ujemnego zawyżonego zerem, aby uwzględnić zerowe koszty. Modele GEE lub GLMM zostaną wykorzystane do zbadania zmian w wynikach między punktem wyjściowym a okresem obserwacji w celu modelowania niezależnego wpływu przejścia na każdy z dwóch typów HSA-HDHP (z lub bez PDL) na prawdopodobieństwo obciążenia finansowego (OOP koszt większy niż 5% dochodu).