Astma i familier som står overfor krav om egenandel med egenandeler (AFFORD)

Bakgrunn og betydning Astma er en av de vanligste alvorlige kroniske sykdommene hos voksne og barn i USA. Til tross for retningslinjer og bevis er overholdelse av anbefalte astmakontrollmedisiner lav. Kostnader er en viktig barriere for manglende overholdelse av astmamedisiner. Arbeidsgivere tar i økende grad i bruk helseplaner med høy egenandel (HDHP), spesielt de som kvalifiserer for helsesparekontoer (HSA), som utsetter de fleste medisiner for egenandeler i stedet for egenbetalinger som i tradisjonell dekning. HSA-HDHP-er kan dermed føre til manglende behandling på grunn av kostnader, inkludert klinisk passende tjenester som astmamedisiner. Som et svar har verdibasert forsikringsdesign (VBID) blitt foreslått for å fremme høyverdi omsorg ved å redusere eller eliminere kostnadsdeling for disse tjenestene. Et vanlig eksempel er en Preventive Drug List (PDL) som kan følge med HSA-HDHPs, som fritar visse kroniske medisiner fra egenandelen for å fremme etterlevelse. Mange PDL inkluderer astmakontroller og redningsmedisiner. Med den økende forekomsten av HSA-HDHP-er, har PDL-er potensial til å forbedre overholdelse av kontrollerende medisiner for både voksne og barn.

Studiemål: Målet med denne forskningen er å gi nødvendig bevis på virkningen av to viktige utviklinger i helseforsikringslandskapet, HSA-HDHP og PDL, og om PDL kan redusere kostnadsbarrierer knyttet til HSA-HDHP og forbedre pasientsentrerte resultater for voksne og barn med astma. Målene med denne forskningen er:

1. For å forstå beslutningstaking i helsevesenet og erfaringer fra familier med astma med HSA-HDHP og PDL.
2. For å undersøke virkningen av HSA-HDHP med og uten PDL på bruk av astmakontroller og redningsmedisiner, og på uønskede kliniske utfall (astma-relaterte ED-besøk og sykehusinnleggelser), generelt og for sårbare undergrupper (lavinntekt og rase/etnisk minoritet) pasienter).
3. Å undersøke i hvilken grad responsen på HSA-HDHP og PDL påvirkes av tilstedeværelsen av andre familiemedlemmer med astma eller andre kroniske tilstander.
4. Å undersøke virkningen av HSA-HDHP med og uten PDL på OOP kostnader for pasienter og familier med astma.

Kilder til data

Mål 1. Denne studien vil samle pasientrapporterte data gjennom dybdegående kvalitative telefonintervjuer

Mål 2-4 vil bruke 14 år (2004-2017) med registrerings- og kravdata fra en stor kommersiell helseplan i USA

Studiepopulasjon

Mål 1 studiepopulasjonen vil bestå av voksne med astma og foreldre til barn med astma. Kvalifiserte deltakere vil være de som for øyeblikket er registrert i arbeidsgiversponsede helseforsikringsplaner (planer med høy egenandel med og uten PDL, eller tradisjonelle planer).

Helseplanpopulasjonen vil bli identifisert gjennom registrerings- og kravdata fra Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Kvalifiserte pasienter vil inkludere voksne i alderen 18-64 år og barn i alderen 4-17 år med diagnosen astma. Pasienter vil bli valgt hvis de har blitt registrert i en arbeidsgiver-sponset HSA-HDHP med eller uten PDL, eller en tradisjonell plan uten høy egenandel, for året før. Blant de kvalifiserte i hver undergruppe, vil etterforskerne tilfeldig velge 9 fra hver celle for å sende en rekrutteringsmail, for totalt 81 pasienter eller foreldre invitert til å delta.

En befolkning fra Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) vil bli rekruttert gjennom innlegg til AAFAs Asthma Online Community, Educational Support Group, e-postlisteserver, Facebook-side og nyhetsbrev.

For mål 2-4 vil studiepopulasjonen bestå av voksne i alderen 18-64 år og barn i alderen 4-17 år med astma. Studiepersoner må ha brukt et år i en tradisjonell helseplan med ingen eller lave egenandeler før overgangen til en HSA-HDHP uten PDL, eller i en HSA-HDHP uten PDL før de byttet til en HSA-HDHP med PDL, og deretter forbli påmeldt i minst ett år etter byttet. Kontrollgruppemedlemmer bruker et år i en tradisjonell plan eller HDHP uten PDL og forblir deretter i den planen i minst 12 måneder til.

Påmeldte over 64 år som er kvalifisert for Medicare vil bli ekskludert. Etterforskerne vil identifisere medlemmer med astma i løpet av basisåret ved å bruke den samme påstandsbaserte algoritmen der en astmadiagnose vil bli definert som å ha minst én poliklinisk pasient eller to polikliniske krav i det foregående året med en astmadiagnose basert på internasjonal klassifisering av Sykdommer (ICD) 9 og 10 koder for astma.

Kvalifiserte arbeidsgivere er de som tilbyr bare én plantype i et gitt ytelsesår: 1) tradisjonelle helsevedlikeholdsorganisasjoner/foretrukket leverandørorganisasjon/servicepunktplaner (egenandeler <$1000, egenbetalinger på <$50 for de fleste tjenester, trinnvis delbetalinger for medisiner); 2) HSA-HDHP uten PDL; eller 3) HSA-HDHP med PDL. Etterforskerne vil velge "full-erstattende" arbeidsgivere som erstatter en tradisjonell plan eller HSA-HDHP uten PDL med henholdsvis en HSA-HDHP uten PDL eller HSA-HDHP med PDL for alle ansatte på et gitt tidspunkt; matchet sammenligning arbeidsgivere vil inkludere de som holder alle ansatte i sin tidligere plan.

Utfall

Mål 1 kvalitative intervjuer vil vurdere pasient- og familieerfaringer på tvers av en rekke domener relatert til beslutningstaking i astmahelsetjenester og utfall i HDHPs.

De primære studieresultatene for mål 2-4 er de kravbaserte målene for bruk av astmamedisiner, utfall og OOP-kostnader oppført nedenfor, målt på individnivå. Se avsnittet om primære utfall for detaljer,

Prediktorer og kovariater

De primære prediktorvariablene inkluderer studietid og forsikringstype. Studieperiode angir ettårsperioden før eller inntil tre år etter indeksdatoen. Forsikringstypen inkluderer: 1) HSA-HDHP uten PDL; 2), HSA-HDHP med PDL; og 3) tradisjonell plan.

Andre kovariater inkluderer grunnlinjealvorlighet for astma, komorbiditet, tilstedeværelse av andre kroniske tilstander, selvrapporterte og geokodede rase/etnisitetsdata, nabolagsutdanning og fattigdomsnivåer, kjønn, alder, stat, individuell kontra familieplan, baselineantall polikliniske pasienter besøk, tilstedeværelse av en sykehusinnleggelse, totale utgifter, arbeidsgiverstørrelse, gjennomsnittlig arbeidsgivers grunnlinjeutgifter per innbygger, antall familiemedlemmer, gjennomsnittsalder på barn i familien, gjennomsnittsalder for voksne, gjennomsnittlig familiesykelighetsscore, antall familiemedlemmer med astma, antall astma og andre medisiner brukt av familien, og antall familiebesøk på akuttmottaket og sykehusinnleggelser i basisåret.

Analyseplan

Mål 1

Studieteamet vil analysere kvalitative data i iterative sykluser av innholdsanalyse på måten beskrevet av Patton. I den andre, deduktive fasen av analysen vil etterforskere vurdere data kode for kode for å identifisere områder med konvergens og divergens etter forsikringstype.

Mål 2

Analyser vil sammenligne endringer i utfall fra baseline til opptil tre års oppfølging blant 1) astmapasienter byttet til HSA-HDHP uten PDL fra tradisjonelle planer vs. matchede pasienter hvis arbeidsgivere forblir i tradisjonelle planer; og 2) pasienter byttet til HSA-HDHP-er med PDL-er fra HSA-HDHP-er uten PDL-er vs. matchede kontroller som ble igjen i HSA-HDHP-er uten PDL. Etterforskerne vil bruke separate regresjonsmodeller for å sammenligne år-til-år endringer for hver intervensjonsgruppe i forhold til dens matchede kontrollgruppe, i stedet for å inkludere alle pasienter i en enkelt modell med flere interaksjonsbegreper.

Analysene vil bruke både Interrupted Time Series (ITS) og Difference-in-Differences (DiD) rammeverk. For å kontrollere potensielle konfoundere, vil analyser bruke generaliserte lineære modeller (GLM-er) for å modellere den uavhengige effekten av å bytte til hver av de to typene HSA-HDHP-er (med eller uten PDL-er) på sannsynligheten for hvert utfall, vurdert av interagerende forsikringstype og studieperiodevariabler i modeller. Utvidede GLM - generaliserte estimeringslikninger (GEE) og generaliserte lineære blandede modeller (GLMM) - er passende metoder for å justere for korrelasjon innen familier og for å undersøke endringer i utfall mellom baseline og oppfølging.

Denne studien vil undersøke kontrollerende medisinoverholdelse ved bruk av ITS. Etterforskere vil teste den statistiske signifikansen av nivå- eller trendendringer etter bytte av forsikringsplantype ved å bruke GLM-modeller, justere for sesongvariasjoner og første-ordens autokorrelasjon mellom sekvensielle månedlige målinger ved å bruke den empiriske sandwich-estimatoren.

For analyser av bruk av redningsmedisiner vil etterforskerne fokusere på brukere av albuterol og levalbuterol inhalatorer. Det standardiserte antallet redningsinhalatorer som dispenseres vil bli modellert som telledata i modeller med forskjeller i forskjeller. ITS-modeller vil bli brukt til å modellere endringer i nivå og trend for månedlige rater av redningsinhalatorer som er utlevert, som i tidligere studier. Analyser vil også modellere forholdet mellom kontrollmedisiner og totale astmamedisiner. For analyser av astma-relaterte ED-besøk og sykehusinnleggelser kan utfallene være binære, tellende eller kontinuerlige. Etterforskerne vil bruke logistiske GEE-modeller for å estimere effekten av å bytte til hver type HSA-HDHP på binære utfall som enhver astma-relatert sykehusinnleggelse. Negativ binomial regresjon vil bli brukt til å modellere effekten for tellingsutfall som ED-besøk. Etterforskere vil velge de betingede gjennomsnitts- og variansfunksjonene basert på de faktiske dataene, ved å bruke en loggkobling med en gamma-feilfordeling.

For å bestemme virkningen av HSA-HDHP med og uten PDL på sårbare populasjoner og teste for heterogenitet av behandlingseffekter blant sårbare populasjoner, vil etterforskerne først utføre stratifiserte analyser, og sammenligne resultater mellom intervensjons- og kontrollundergrupper definert av de binære målene for risikofaktorene av interesse (lav inntekt, minoritetsrase/etnisitet, moderat-alvorlig astma, tilstedeværelse av andre kroniske tilstander, høy sykelighet basert på Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)-systemet). Analyser vil bruke treveis interaksjonsbegreper (forsikringstype * studieperiode * undergruppe) for å teste for statistiske forskjeller mellom undergrupper i virkningen av endringen til en HSA-HDHP med PDL vs. gjenværende i en tradisjonell plan. I Mål 2-analyser vil etterforskerne inkludere både voksne og barn sammen, med alder inkludert som en kovariat.

Mål 3

Analyser vil bruke samme populasjon, utfall, studiegruppesammenligninger og modelleringsstrategier som mål 1 og 2, bortsett fra at stratifiserte analyser vil bli utført, og sammenligner resultater mellom intervensjons- og kontrollgrupper stratifisert etter voksen/barn-status. For å statistisk teste for heterogenitet av behandlingseffekt for voksne vs. barn, vil analyser bruke treveis interaksjonsbegreper (forsikringstype * studieperiode * voksen/barn) for å teste for statistiske forskjeller mellom voksne og barn i virkningen av endringen til en HSA-HDHP med PDL vs. gjenværende i en HSA-HDHP uten PDL. Analyser vil bli gjort på individnivå, men vil inkludere variabler på familienivå som prediktorer av interesse. Separat for voksne og barn vil etterforskerne teste i hvilken grad det å ha et annet familiemedlem med astma, en annen kronisk tilstand eller høy basislinje familie ACG-sykdom endrer effekten av HDHP og PDL på studieresultater for en individuell astmapasient. Den primære prediktoren av interesse vil være interaksjonen mellom variabelen på familienivå, studieperiode og studiegruppe.

Mål 4

Analysene vil ligne på mål 2, men for OOP-kostnadsresultater. De primære analysene av endringer i OOP-kostnader vil bruke et DiD analytisk rammeverk. Etterforskerne vil følge de samme tilnærmingene som ble brukt ved å analysere ED-besøk og sykehusinnleggelser, ved å bruke todelte modeller/null-oppblåste negative binomiale modeller for å ta hensyn til null kostnader. GEE- eller GLMM-modeller vil bli brukt til å undersøke endringer i utfall mellom baseline og oppfølging for å modellere den uavhengige effekten av å bytte til hver av de to typene HSA-HDHP-er (med eller uten PDL-er) på sannsynligheten for å ha økonomisk byrde (OOP) koster mer enn 5 % av inntekten).