Asma em famílias que enfrentam exigências de desembolso com franquias (AFFORD)

Antecedentes e significado A asma é uma das doenças crônicas graves mais comuns em adultos e crianças nos Estados Unidos. Apesar das diretrizes e evidências, a adesão aos medicamentos recomendados para o controle da asma é baixa. O custo é uma barreira importante para a não adesão aos medicamentos para asma. Os empregadores estão cada vez mais adotando planos de saúde de alta franquia (HDHPs), particularmente aqueles que se qualificam para Contas de Poupança de Saúde (HSAs), que sujeitam a maioria dos medicamentos a franquias em vez de copagamentos como na cobertura tradicional. Os HSA-HDHPs podem, portanto, levar à perda de cuidados devido ao custo, incluindo serviços clinicamente apropriados, como medicamentos para asma. Como resposta, projetos de seguro baseados em valor (VBID) foram propostos para promover cuidados de alto valor, reduzindo ou eliminando o compartilhamento de custos para esses serviços. Um exemplo comum é uma Lista de Medicamentos Preventivos (PDL) que pode acompanhar HSA-HDHPs, que isenta certos medicamentos crônicos da franquia para promover a adesão. Muitos PDLs incluem controle de asma e medicamentos de resgate. Com o aumento da prevalência de HSA-HDHPs, os PDLs têm o potencial de melhorar a adesão à medicação de controle para adultos e crianças.

Objetivos do estudo: O objetivo desta pesquisa é fornecer as evidências necessárias sobre o impacto de dois desenvolvimentos importantes no cenário de seguros de saúde, HSA-HDHPs e PDLs, e se os PDLs podem mitigar as barreiras de custo associadas aos HSA-HDHPs e melhorar os resultados centrados no paciente para adultos e crianças com asma. Os Objetivos desta pesquisa são:

1. Compreender a tomada de decisões de cuidados de saúde e as experiências de famílias com asma com HSA-HDHPs e PDLs.
2. Examinar o impacto de HSA-HDHPs com e sem PDLs no uso de medicamentos de controle e resgate da asma e em resultados clínicos adversos (consultas de emergência e hospitalizações relacionadas à asma), em geral e para subgrupos vulneráveis ​​(baixa renda e minorias raciais/étnicas pacientes).
3. Examinar até que ponto a resposta a HSA-HDHPs e PDLs é afetada pela presença de outros membros da família com asma ou outras condições crônicas.
4. Examinar o impacto de HSA-HDHPs com e sem PDLs nos custos OOP para pacientes e familiares com asma.

Fontes de Dados

Objetivo 1. Este estudo coletará dados relatados pelo paciente por meio de entrevistas telefônicas qualitativas em profundidade

Os Objetivos 2-4 usarão 14 anos (2004-2017) de dados de inscrição e sinistros de um grande plano de saúde comercial dos EUA

População do estudo

A população do estudo Objetivo 1 consistirá em adultos com asma e pais de crianças com asma. Os participantes elegíveis serão aqueles que estão atualmente inscritos em planos de seguro de saúde patrocinados pelo empregador (planos de alta franquia com e sem PDL, ou planos tradicionais).

A população do plano de saúde será identificada por meio de dados de inscrição e sinistros da Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Os pacientes elegíveis incluirão adultos de 18 a 64 anos e crianças de 4 a 17 anos com diagnóstico de asma. Os pacientes serão selecionados se tiverem sido inscritos em um HSA-HDHP patrocinado pelo empregador com ou sem PDL, ou um plano tradicional sem franquia alta, no ano anterior. Entre os elegíveis em cada subgrupo, os investigadores selecionarão aleatoriamente 9 de cada célula para enviar um mailing de recrutamento, para um total de 81 pacientes ou pais convidados a participar.

Uma população da Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) será recrutada por meio de postagens na comunidade on-line de asma da AAFA, grupo de apoio educacional, serviço de lista de e-mail, página do Facebook e boletins informativos.

Para os Objetivos 2-4, a população do estudo consistirá em adultos de 18 a 64 anos e crianças de 4 a 17 anos com asma. Os participantes do estudo devem ter passado um ano em um plano de saúde tradicional com nenhuma ou baixa franquia antes da mudança para um HSA-HDHP sem PDL, ou em um HSA-HDHP sem PDL antes de mudar para um HSA-HDHP com PDL, e então permanecer matriculado por pelo menos um ano após a mudança. Os membros do grupo de controle passam um ano em um plano tradicional ou HDHP sem PDL e permanecem nesse plano por pelo menos mais 12 meses.

Os inscritos com mais de 64 anos que são elegíveis para o Medicare serão excluídos. Os investigadores identificarão membros com asma durante o ano de referência usando o mesmo algoritmo baseado em sinistros, no qual um diagnóstico de asma será definido como tendo pelo menos um paciente internado ou dois sinistros ambulatoriais no ano anterior com diagnóstico de asma com base na Classificação Internacional de Doenças (CID) 9 e 10 códigos para asma.

Os empregadores qualificados são aqueles que oferecem apenas um tipo de plano em um determinado ano de benefício: 1) Planos tradicionais de Organização de Manutenção de Saúde/Organização de Provedor Preferencial/Ponto de Serviço (franquias <$1.000, copagamentos de <$50 para a maioria dos serviços, copagamentos escalonados para medicamentos); 2) HSA-HDHPs sem PDLs; ou 3) HSA-HDHPs com PDLs. Os investigadores selecionarão empregadores de "substituição total" que substituem um plano tradicional ou HSA-HDHP sem PDL por um HSA-HDHP sem PDL ou HSA-HDHP com PDL, respectivamente, para todos os funcionários em um determinado momento; os empregadores de comparação correspondentes incluirão aqueles que mantêm todos os funcionários em seu plano anterior.

Resultados

As entrevistas qualitativas do objetivo 1 avaliarão as experiências do paciente e da família em vários domínios relacionados à tomada de decisões e resultados dos cuidados de saúde da asma em HDHPs.

Os resultados primários do estudo para os Objetivos 2-4 são as medidas baseadas em alegações de uso de medicamentos para asma, resultados e custos OOP listados abaixo, medidos no nível individual. Consulte a seção sobre resultados primários para obter detalhes,

Preditores e Covariáveis

As variáveis ​​preditoras primárias incluem período de estudo e tipo de seguro. Período de estudo indica o período de um ano antes ou até três anos após a data do índice. O tipo de seguro inclui: 1) HSA-HDHP sem PDL; 2), HSA-HDHP com PDL; e 3) plano tradicional.

Outras covariáveis ​​incluem gravidade da asma na linha de base, comorbidade, presença de outras condições crônicas, dados de raça/etnia autorrelatados e geocodificados, níveis de educação e pobreza da vizinhança, sexo, idade, estado, plano individual versus familiar, número de pacientes ambulatoriais na linha de base visitas, presença de hospitalização, despesas totais, tamanho do empregador, despesas médias do empregador na linha de base per capita, número de membros da família, idade média das crianças na família, idade média dos adultos, pontuação média de morbidade familiar na linha de base, número de membros da família com asma, número de medicamentos para asma e outros usados ​​pela família e número de visitas familiares ao pronto-socorro e hospitalizações no ano base.

plano de análise

Objetivo 1

A equipe de estudo analisará dados qualitativos em ciclos iterativos de análise de conteúdo da maneira descrita por Patton. Na segunda fase de análise dedutiva, os investigadores considerarão os dados código por código para identificar áreas de convergência e divergência por tipo de seguro.

Objetivo 2

As análises irão comparar as mudanças nos resultados da linha de base até três anos de acompanhamento entre 1) pacientes com asma trocados para HSA-HDHPs sem PDLs de planos tradicionais versus pacientes correspondentes cujos empregadores permanecem nos planos tradicionais; e 2) pacientes mudaram para HSA-HDHPs com PDLs de HSA-HDHPs sem PDLs vs. controles correspondentes permanecendo em HSA-HDHPs sem PDLs. Os investigadores usarão modelos de regressão separados para comparar as mudanças ano a ano para cada grupo de intervenção em relação ao seu grupo de controle correspondente, em vez de incluir todos os pacientes em um único modelo com vários termos de interação.

As análises usarão as estruturas Interrupted Time Series (ITS) e Difference-in-Differences (DiD). Controlando possíveis fatores de confusão, as análises usarão modelos lineares generalizados (GLMs) para modelar o efeito independente da mudança para cada um dos dois tipos de HSA-HDHPs (com ou sem PDLs) na probabilidade de cada resultado, avaliado pela interação do tipo de seguro e variáveis ​​do período de estudo em modelos. GLMs estendidos - equações de estimativa generalizada (GEE) e modelos mistos lineares generalizados (GLMM) - são métodos apropriados para ajustar a correlação dentro das famílias e para examinar as mudanças nos resultados entre a linha de base e o acompanhamento.

Este estudo examinará a adesão à medicação de controle usando ITS. Os investigadores testarão a significância estatística das mudanças de nível ou tendência após a troca do tipo de plano de seguro usando modelos GLM, ajustando a sazonalidade e autocorrelação de primeira ordem entre medições mensais sequenciais usando o estimador sanduíche empírico.

Para análises do uso de medicamentos de resgate, os investigadores se concentrarão em usuários de inaladores de albuterol e levalbuterol. O número padronizado de inaladores de resgate dispensados ​​será modelado como dados de contagem em modelos de diferenças em diferenças. Os modelos ITS serão usados ​​para modelar mudanças no nível e tendência das taxas mensais de inaladores de resgate dispensados, como em estudos anteriores. As análises também modelarão a proporção de medicamentos de controle para o total de medicamentos para asma. Para análises de atendimentos de emergência e hospitalizações relacionadas à asma, os resultados podem ser binários, contagens ou contínuos. Os investigadores usarão modelos GEE logísticos para estimar o efeito da mudança para cada tipo de HSA-HDHP em resultados binários, como qualquer hospitalização relacionada à asma. A regressão binomial negativa será usada para modelar o efeito para resultados de contagem, como consultas de emergência. Os investigadores selecionarão as funções de média e variância condicionais com base nos dados reais, usando um link de log com uma distribuição de erro Gama.

Para determinar o impacto da HSA-HDHP com e sem PDLs em populações vulneráveis ​​e testar a heterogeneidade dos efeitos do tratamento entre as populações vulneráveis, os investigadores realizarão primeiro análises estratificadas, comparando os resultados entre os subgrupos de intervenção e controle definidos pelas medidas binárias dos fatores de risco de interesse (baixa renda, raça/etnia minoritária, asma moderada a grave, presença de outras condições crônicas, alta morbidade com base no sistema Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)). As análises usarão termos de interação de três vias (tipo de seguro * período de estudo * subgrupo) para testar as diferenças estatísticas entre os subgrupos no impacto da mudança para um HSA-HDHP com PDL versus permanecer em um plano tradicional. Nas análises do Objetivo 2, os investigadores incluirão adultos e crianças juntos, com a idade incluída como uma covariável.

Objetivo 3

As análises usarão a mesma população, resultados, comparações de grupos de estudo e estratégias de modelagem como Objetivos 1 e 2, exceto que análises estratificadas serão realizadas, comparando resultados entre grupos de intervenção e controle estratificados por status de adulto/criança. Para testar estatisticamente a heterogeneidade do efeito do tratamento para adultos versus crianças, as análises usarão termos de interação de três vias (tipo de seguro * período de estudo * adulto/criança) para testar diferenças estatísticas entre adultos e crianças no impacto da mudança para um HSA-HDHP com PDL vs. permanecer em um HSA-HDHP sem PDL. As análises serão feitas no nível individual, mas incluirão variáveis ​​familiares como preditores de interesse. Separadamente para adultos e crianças, os investigadores testarão até que ponto ter outro membro da família com asma, outra condição crônica ou alta morbidade ACG familiar de linha de base modifica o impacto de HDHPs e PDLs nos resultados do estudo para um paciente individual com asma. O principal preditor de interesse será a interação entre a variável familiar, período de estudo e grupo de estudo.

Objetivo 4

As análises serão semelhantes às do Objetivo 2, mas para resultados de custo OOP. As análises primárias de mudanças nos custos OOP usarão uma estrutura analítica DiD. Os investigadores seguirão as mesmas abordagens usadas na análise de visitas de emergência e hospitalizações, empregando modelos de duas partes/modelos binomiais negativos inflados de zero para contabilizar custos zero. Os modelos GEE ou GLMM serão usados ​​para examinar as mudanças nos resultados entre a linha de base e o acompanhamento para modelar o efeito independente da mudança para cada um dos dois tipos de HSA-HDHPs (com ou sem PDLs) na probabilidade de ter ônus financeiro (OOP custo superior a 5% da receita).