공제액이 있는 본인 부담금 요구 사항에 직면한 가족의 천식 (AFFORD)

배경 및 의의 천식은 미국에서 성인과 어린이의 가장 흔한 심각한 만성 질환 중 하나입니다. 지침과 증거에도 불구하고 권장되는 천식 조절제에 대한 순응도는 낮습니다. 비용은 천식 약물에 대한 비순응에 대한 중요한 장벽입니다. 고용주는 점점 더 많은 공제액이 높은 건강 보험(HDHP), 특히 건강 저축 계좌(HSA) 자격이 있는 보험을 채택하고 있습니다. 따라서 HSA-HDHP는 천식 약물과 같은 임상적으로 적절한 서비스를 포함하여 비용으로 인해 치료를 포기할 수 있습니다. 이에 대한 응답으로 가치 기반 보험 설계(VBID)는 이러한 서비스에 대한 비용 분담을 줄이거나 제거하여 고가치 치료를 촉진하기 위해 제안되었습니다. 한 가지 일반적인 예는 순응도를 높이기 위해 공제액에서 특정 만성 약물을 면제하는 HSA-HDHP와 함께 제공되는 예방 약물 목록(PDL)입니다. 많은 PDL에는 천식 조절제 및 구조 약물이 포함됩니다. HSA-HDHP의 유병률이 증가함에 따라 PDL은 성인과 어린이 모두의 컨트롤러 약물 순응도를 향상시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

연구 목표: 이 연구의 목표는 건강 보험 환경의 두 가지 중요한 발전인 HSA-HDHP 및 PDL의 영향과 PDL이 HSA-HDHP와 관련된 비용 장벽을 완화하고 환자 중심 결과를 개선할 수 있는지 여부에 필요한 증거를 제공하는 것입니다. 천식이 있는 성인과 어린이용. 이 연구의 목적은 다음과 같습니다.

1. HSA-HDHP 및 PDL을 사용하는 천식 가족의 건강 관리 의사 결정 및 경험을 이해합니다.
2. PDL이 있거나 없는 HSA-HDHP가 천식 조절제 및 구조 약물 사용에 미치는 영향과 불리한 임상 결과(천식 관련 응급실 방문 및 입원), 전반적으로 그리고 취약한 하위 그룹(저소득 및 인종/소수 민족)에 미치는 영향을 조사하기 위해 환자).
3. HSA-HDHP 및 PDL에 대한 반응이 천식 또는 기타 만성 질환이 있는 다른 가족 구성원의 존재에 의해 영향을 받는 정도를 조사합니다.
4. 천식이 있는 환자 및 가족의 OOP 비용에 대한 PDL 유무에 관계없이 HSA-HDHP의 영향을 조사합니다.

데이터 소스

목표 1. 이 연구는 심층적인 정성적 전화 인터뷰를 통해 환자가 보고한 데이터를 수집할 것입니다.

목표 2-4는 14년(2004-2017)의 등록 및 대규모 미국 상업 건강 플랜의 청구 데이터를 사용합니다.

연구 인구

목표 1 연구 모집단은 천식이 있는 성인과 천식이 있는 아동의 부모로 구성됩니다. 적격 참가자는 현재 고용주가 후원하는 건강 보험 플랜(PDL 유무에 관계없이 높은 공제 가능 플랜 또는 기존 플랜)에 등록된 사람들입니다.

건강 플랜 인구는 Harvard Pilgrim Health Care(HPHC)의 등록 및 청구 데이터를 통해 식별됩니다. 적격 환자는 천식 진단을 받은 18-64세 성인과 4-17세 어린이를 포함합니다. PDL 유무에 관계없이 고용주가 후원하는 HSA-HDHP 또는 높은 공제액이 없는 기존 플랜에 전년도에 등록한 경우 환자가 선택됩니다. 각 하위 그룹의 자격이 있는 사람 중에서 조사관은 각 셀에서 무작위로 9명을 선택하여 모집 메일을 보내 총 81명의 환자 또는 부모가 참여하도록 초대합니다.

미국 천식 및 알레르기 재단(AAFA)의 모집단은 AAFA의 천식 온라인 커뮤니티, 교육 지원 그룹, 이메일 목록 서비스, Facebook 페이지 및 뉴스레터에 대한 게시를 통해 모집됩니다.

목표 2-4의 경우, 연구 모집단은 천식이 있는 18-64세의 성인과 4-17세의 어린이로 구성됩니다. 연구 피험자는 PDL이 없는 HSA-HDHP로 전환하기 전에 또는 PDL이 있는 HSA-HDHP로 전환하기 전에 PDL이 없는 HSA-HDHP로 전환하기 전에 공제액이 없거나 낮은 기존 건강 플랜에서 1년을 보냈어야 합니다. 그런 다음 전환 후 최소 1년 동안 등록 상태를 유지합니다. 대조군 구성원은 PDL이 없는 기존 계획 또는 HDHP에서 1년을 보낸 다음 최소 12개월 동안 해당 계획을 유지합니다.

Medicare 자격이 있는 64세 이상의 가입자는 제외됩니다. 조사관은 동일한 청구 기반 알고리즘을 사용하여 기준 연도에 천식이 있는 회원을 식별합니다. 여기서 천식 진단은 국제 분류에 따라 천식 진단을 받은 전년도에 최소 1건의 입원 환자 또는 2건의 외래 환자 청구가 있는 것으로 정의됩니다. 천식에 대한 질병(ICD) 9 및 10 코드.

적격 고용주는 주어진 혜택 연도에 하나의 플랜 유형만 제공하는 고용주입니다. 2) PDL이 없는 HSA-HDHP; 또는 3) PDL이 있는 HSA-HDHP. 조사관은 특정 시점에 모든 직원에 대해 전통적인 계획 또는 PDL이 없는 HSA-HDHP를 PDL이 없는 HSA-HDHP 또는 PDL이 있는 HSA-HDHP로 교체하는 "완전 교체" 고용주를 선택할 것입니다. 일치하는 비교 고용주에는 모든 직원을 이전 계획에 유지하는 고용주가 포함됩니다.

결과

목표 1 질적 인터뷰는 HDHP의 천식 건강 관리 의사 결정 및 결과와 관련된 여러 영역에 걸쳐 환자 및 가족 경험을 평가합니다.

목표 2-4의 주요 연구 결과는 개인 수준에서 측정된 아래 나열된 천식 약물 사용, 결과 및 OOP 비용의 청구 기반 측정입니다. 자세한 내용은 기본 결과 섹션을 참조하십시오.

예측 변수 및 공변량

주요 예측 변수에는 연구 기간과 보험 유형이 포함됩니다. 연구 기간은 기준일 이전 1년 또는 이후 3년까지를 나타냅니다. 보험 유형에는 다음이 포함됩니다. 1) PDL이 없는 HSA-HDHP; 2) PDL이 있는 HSA-HDHP; 3) 전통적인 계획.

다른 공변량에는 기준선 천식 중증도, 동반이환율, 기타 만성 질환의 존재, 자가 보고 및 지오코딩된 인종/민족 데이터, 이웃 교육 및 빈곤 수준, 성별, 연령, 주, 개인 대 가족 계획, 기준 외래 환자 수 등이 포함됩니다. 방문, 입원 환자 입원 여부, 총 지출, 고용주 규모, 1인당 평균 고용주 기본 지출, 가족 수, 가족 내 자녀의 평균 연령, 평균 성인 연령, 기준선 평균 가족 이환율 점수, 천식, 가족이 사용한 천식 및 기타 약물의 수, 기준 연도의 가족 ED 방문 및 입원 수.

분석 계획

목표 1

연구 팀은 Patton이 설명한 방식으로 콘텐츠 분석의 반복 주기에서 정성적 데이터를 분석할 것입니다. 두 번째, 연역적 분석 단계에서 조사관은 코드별로 데이터를 고려하여 보험 유형별로 수렴 및 분기 영역을 식별합니다.

목표 2

분석은 1) 기존 플랜의 PDL 없이 HSA-HDHP로 전환한 천식 환자와 고용주가 기존 플랜을 유지하는 일치 환자 사이에서 기준선에서 최대 3년까지의 결과 변화를 비교할 것입니다. 2) PDL이 없는 HSA-HDHP에서 PDL이 있는 HSA-HDHP로 전환한 환자 대 PDL이 없는 HSA-HDHP에 남아 있는 일치된 대조군. 조사관은 여러 상호 작용 조건이 있는 단일 모델에 모든 환자를 포함하는 대신 별도의 회귀 모델을 사용하여 일치하는 대조군과 비교하여 각 개입 그룹의 연간 변화를 비교합니다.

분석에서는 ITS(Interrupted Time Series) 및 DiD(Difference-in-Differences) 프레임워크를 모두 사용합니다. 잠재적 교란 요인을 통제하는 분석에서는 일반화 선형 모델(GLM)을 사용하여 상호 작용하는 보험 유형 및 모델에서 기간 변수를 연구합니다. 확장 GLM(일반화 추정 방정식(GEE) 및 일반화 선형 혼합 모델(GLMM))은 가족 내 상관관계를 조정하고 기준선과 후속 조치 사이의 결과 변화를 조사하는 데 적합한 방법입니다.

본 연구는 ITS를 이용하여 컨트롤러 복약 순응도를 조사할 것이다. 조사관은 GLM 모델을 사용하여 보험 플랜 유형 전환 후 수준 또는 추세 변화의 통계적 유의성을 테스트하고 경험적 샌드위치 추정기를 사용하여 순차적인 월간 측정 간의 1차 자기 상관 및 계절성을 조정합니다.

구조 약물 사용 분석을 위해 조사관은 알부테롤 및 레발부테롤 흡입기 사용자에 초점을 맞출 것입니다. 분배된 구조 흡입기의 표준화된 수는 차이 차이 모델에서 카운트 데이터로 모델링됩니다. ITS 모델은 이전 연구에서와 같이 분배된 구조용 흡입기의 월별 비율 및 추세의 변화를 모델링하는 데 사용될 것입니다. 분석은 또한 총 천식 약물에 대한 컨트롤러 약물의 비율을 모델링합니다. 천식 관련 응급실 방문 및 입원 분석의 경우 결과는 이분형, 개수 또는 연속일 수 있습니다. 조사관은 로지스틱 GEE 모델을 사용하여 천식 관련 입원과 같은 이항 결과에 대한 HSA-HDHP의 각 유형으로 전환하는 효과를 추정합니다. 음이항 회귀는 ED 방문과 같은 카운트 결과에 대한 효과를 모델링하는 데 사용됩니다. 조사자는 감마 오류 분포가 있는 로그 링크를 사용하여 실제 데이터를 기반으로 조건부 평균 및 분산 함수를 선택합니다.

PDL이 있거나 없는 HSA-HDHP가 취약한 인구에 미치는 영향을 확인하고 취약한 인구 사이에서 치료 효과의 이질성을 테스트하기 위해 조사관은 먼저 계층화 분석을 수행하여 위험 요인의 이진 측정으로 정의된 중재 및 통제 하위 그룹 간의 결과를 비교합니다. 관심 대상(저소득, 소수 인종/민족, 중등도-중증 천식, 기타 만성 질환의 존재, Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups(ACG) 시스템에 기반한 높은 이환율). 분석에서는 3자간 상호 작용 용어(보험 유형 * 연구 기간 * 하위 그룹)를 사용하여 PDL이 포함된 HSA-HDHP로의 변경과 기존 계획 유지의 영향에서 하위 그룹 간의 통계적 차이를 테스트합니다. 목표 2 분석에서 조사관은 공변량으로 포함된 연령과 함께 성인과 어린이를 함께 포함합니다.

목표 3

분석에서는 목표 1과 2와 동일한 인구, 결과, 연구 그룹 비교 및 ​​모델링 전략을 사용합니다. 단, 성인/아동 상태에 따라 계층화된 개입 그룹과 통제 그룹 간의 결과를 비교하는 계층 분석이 수행됩니다. 성인과 아동에 대한 치료 효과의 이질성을 통계적으로 테스트하기 위해 분석에서는 3자 상호작용 용어(보험 유형 * 연구 기간 * 성인/아동)를 사용하여 PDL이 있는 HSA-HDHP와 PDL이 없는 HSA-HDHP에 남아 있는 것. 분석은 개인 수준에서 수행되지만 가족 수준 변수를 관심 예측 변수로 포함합니다. 성인과 어린이에 대해 별도로 조사관은 다른 가족 구성원이 천식, 다른 만성 질환 또는 높은 기준 가족 ACG 이환율을 갖는 것이 개별 천식 환자에 대한 연구 결과에 대한 HDHP 및 PDL의 영향을 수정하는 정도를 테스트합니다. 주요 관심 예측 변수는 가족 수준 변수, 연구 기간 및 연구 그룹 간의 상호 작용입니다.

목표 4

분석은 목표 2와 유사하지만 OOP 비용 결과에 대한 것입니다. OOP 비용의 변화에 ​​대한 기본 분석은 DiD 분석 프레임워크를 사용합니다. 조사관은 ED 방문 및 입원을 분석하는 데 사용되는 것과 동일한 접근 방식을 따를 것이며, 제로 비용을 설명하기 위해 두 부분으로 구성된 모델/제로 팽창 음이항 모델을 사용합니다. GEE 또는 GLMM 모델을 사용하여 두 가지 유형의 HSA-HDHP(PDL 유무에 관계없이) 각각으로 전환하는 경우 재정 부담 가능성(OOP 소득의 5%를 초과하는 비용).