Asma en familias que enfrentan requisitos de desembolso personal con deducibles (AFFORD)

Antecedentes y significado El asma es una de las enfermedades crónicas graves más comunes de adultos y niños en los Estados Unidos. A pesar de las pautas y la evidencia, la adherencia a los medicamentos recomendados para el control del asma es baja. El costo es una barrera importante para la falta de adherencia a los medicamentos para el asma. Los empleadores están adoptando cada vez más planes de salud con deducible alto (HDHP), en particular aquellos que califican para Cuentas de Ahorro de Salud (HSA), que sujetan la mayoría de los medicamentos a deducibles en lugar de copagos como en la cobertura tradicional. Por lo tanto, los HSA-HDHP pueden dar lugar a la pérdida de atención debido al costo, incluidos los servicios clínicamente apropiados, como los medicamentos para el asma. Como respuesta, se han propuesto diseños de seguros basados ​​en el valor (VBID) para promover la atención de alto valor al reducir o eliminar los costos compartidos de estos servicios. Un ejemplo común es una Lista de Medicamentos Preventivos (PDL) que puede acompañar a las HSA-HDHP, que exime a ciertos medicamentos crónicos del deducible para promover el cumplimiento. Muchas PDL incluyen medicamentos para el control del asma y de rescate. Con la creciente prevalencia de HSA-HDHP, las PDL tienen el potencial de mejorar la adherencia a la medicación de control tanto para adultos como para niños.

Objetivos del estudio: el objetivo de esta investigación es proporcionar la evidencia necesaria sobre el impacto de dos desarrollos importantes en el panorama de los seguros médicos, las HSA-HDHP y las PDL, y si las PDL pueden mitigar las barreras de costos asociadas con las HSA-HDHP y mejorar los resultados centrados en el paciente. para adultos y niños con asma. Los Objetivos de esta investigación son:

1. Comprender la toma de decisiones de atención médica y las experiencias de las familias con asma con HSA-HDHP y PDL.
2. Examinar el impacto de los HSA-HDHP con y sin PDL en el uso de medicamentos de rescate y control del asma, y ​​en los resultados clínicos adversos (visitas a urgencias y hospitalizaciones relacionadas con el asma), en general y para subgrupos vulnerables (minorías raciales/étnicas y de bajos ingresos). pacientes).
3. Examinar en qué medida la respuesta a HSA-HDHP y PDL se ve afectada por la presencia de otros miembros de la familia con asma u otras afecciones crónicas.
4. Examinar el impacto de las HSA-HDHP con y sin PDL en los costos OOP para pacientes y familias con asma.

Fuentes de datos

Objetivo 1. Este estudio recopilará datos informados por los pacientes a través de entrevistas telefónicas cualitativas en profundidad.

Los objetivos 2-4 utilizarán 14 años (2004-2017) de datos de inscripción y reclamos de un gran plan de salud comercial de EE. UU.

Población de estudio

La población del estudio del Objetivo 1 consistirá en adultos con asma y padres de niños con asma. Los participantes elegibles serán aquellos que estén actualmente inscritos en planes de seguro de salud patrocinados por el empleador (planes de deducible alto con y sin PDL, o planes tradicionales).

La población del plan de salud se identificará a través de datos de inscripción y reclamos de Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Los pacientes elegibles incluirán adultos de 18 a 64 años y niños de 4 a 17 años con diagnóstico de asma. Los pacientes serán seleccionados si han estado inscritos en un HSA-HDHP patrocinado por el empleador con o sin PDL, o un plan tradicional sin un deducible alto, durante el año anterior. Entre los elegibles en cada subgrupo, los investigadores seleccionarán aleatoriamente 9 de cada celda para enviar un correo de reclutamiento, para un total de 81 pacientes o padres invitados a participar.

Se reclutará a una población de la Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) a través de publicaciones en la comunidad en línea de asma de la AAFA, el grupo de apoyo educativo, el servicio de listas de correo electrónico, la página de Facebook y los boletines.

Para los Objetivos 2-4, la población del estudio consistirá en adultos de 18 a 64 años y niños de 4 a 17 años con asma. Los sujetos del estudio deben haber pasado un año en un plan de salud tradicional sin deducibles o con deducibles bajos antes de cambiarse a una HSA-HDHP sin PDL, o en una HSA-HDHP sin PDL antes de cambiarse a una HSA-HDHP con PDL. y luego permanecer inscrito durante al menos un año después del cambio. Los miembros del grupo de control pasan un año en un plan tradicional o HDHP sin PDL y luego permanecen en ese plan durante al menos otros 12 meses.

Se excluirán los afiliados mayores de 64 años que sean elegibles para Medicare. Los investigadores identificarán a los miembros con asma durante el año de referencia usando el mismo algoritmo basado en reclamos en el que un diagnóstico de asma se definirá como tener al menos un paciente hospitalizado o dos reclamos ambulatorios en el año anterior con un diagnóstico de asma basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) 9 y 10 códigos para el asma.

Los empleadores elegibles son aquellos que ofrecen solo un tipo de plan en un año de beneficios determinado: 1) planes tradicionales de Organización para el mantenimiento de la salud/Organización de proveedores preferidos/Punto de servicio (deducibles <$1000, copagos de <$50 para la mayoría de los servicios, copagos escalonados para medicamentos); 2) HSA-HDHP sin PDL; o 3) HSA-HDHP con PDL. Los investigadores seleccionarán empleadores de "reemplazo completo" que reemplacen un plan tradicional o HSA-HDHP sin PDL con un HSA-HDHP sin PDL o HSA-HDHP con PDL, respectivamente, para todos los empleados en un momento determinado; los empleadores de comparación emparejada incluirán aquellos que mantienen a todos los empleados en su plan anterior.

Resultados

Las entrevistas cualitativas del Objetivo 1 evaluarán las experiencias del paciente y la familia en varios dominios relacionados con la toma de decisiones y los resultados de la atención médica del asma en los HDHP.

Los principales resultados del estudio para los Objetivos 2 a 4 son las medidas basadas en reclamos del uso de medicamentos para el asma, los resultados y los costos OOP que se enumeran a continuación, medidos a nivel individual. Consulte la sección sobre resultados primarios para obtener más detalles.

Predictores y covariables

Las principales variables de predicción incluyen el período de estudio y el tipo de seguro. El período de estudio indica el período de un año antes o hasta tres años después de la fecha del índice. El tipo de seguro incluye: 1) HSA-HDHP sin PDL; 2), HSA-HDHP con PDL; y 3) plan tradicional.

Otras covariables incluyen la gravedad del asma inicial, la comorbilidad, la presencia de otras afecciones crónicas, los datos de raza/etnicidad autoinformados y geocodificados, la educación del vecindario y los niveles de pobreza, el sexo, la edad, el estado, el plan individual versus el familiar, el número inicial de pacientes ambulatorios. visitas, presencia de una hospitalización como paciente hospitalizado, gastos totales, tamaño del empleador, promedio de gastos per cápita de referencia del empleador, número de miembros de la familia, edad media de los niños en la familia, edad media de los adultos, puntuación de morbilidad familiar media de referencia, número de miembros de la familia con asma, número de medicamentos para el asma y otros medicamentos utilizados por la familia, y número de visitas familiares al servicio de urgencias y hospitalizaciones en el año de referencia.

Plan de análisis

Objetivo 1

El equipo de estudio analizará los datos cualitativos en ciclos iterativos de análisis de contenido de la manera descrita por Patton. En la segunda fase deductiva del análisis, los investigadores considerarán los datos código por código para identificar áreas de convergencia y divergencia por tipo de seguro.

Objetivo 2

Los análisis compararán los cambios en los resultados desde el inicio hasta los tres años de seguimiento entre 1) pacientes con asma que cambiaron a HSA-HDHP sin PDL de planes tradicionales versus pacientes emparejados cuyos empleadores permanecen en planes tradicionales; y 2) pacientes que cambiaron a HSA-HDHP con PDL de HSA-HDHP sin PDL frente a controles emparejados que permanecieron en HSA-HDHP sin PDL. Los investigadores utilizarán modelos de regresión separados para comparar los cambios de un año a otro para cada grupo de intervención en relación con su grupo de control emparejado, en lugar de incluir a todos los pacientes en un solo modelo con múltiples términos de interacción.

Los análisis utilizarán los marcos de series temporales interrumpidas (ITS) y diferencias en diferencias (DiD). Controlando posibles factores de confusión, los análisis utilizarán modelos lineales generalizados (GLM) para modelar el efecto independiente de cambiar a cada uno de los dos tipos de HSA-HDHP (con o sin PDL) sobre la probabilidad de cada resultado, evaluado por tipo de seguro interactivo y Variables del período de estudio en los modelos. Los GLM extendidos (ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) y modelos mixtos lineales generalizados (GLMM)) son métodos apropiados para ajustar la correlación dentro de las familias y para examinar los cambios en los resultados entre la línea de base y el seguimiento.

Este estudio examinará la adherencia a la medicación de control utilizando ITS. Los investigadores probarán la importancia estadística de los cambios de nivel o tendencia después del cambio de tipo de plan de seguro utilizando modelos GLM, ajustando la estacionalidad y la autocorrelación de primer orden entre mediciones mensuales secuenciales utilizando el estimador sándwich empírico.

Para los análisis del uso de medicación de rescate, los investigadores se centrarán en los usuarios de inhaladores de albuterol y levalbuterol. El número estandarizado de inhaladores de rescate dispensados ​​se modelará como datos de conteo en modelos de diferencias en diferencias. Los modelos ITS se utilizarán para modelar los cambios en el nivel y la tendencia de las tasas mensuales de dispensación de inhaladores de rescate, como en estudios anteriores. Los análisis también modelarán la relación entre los medicamentos de control y el total de medicamentos para el asma. Para los análisis de hospitalizaciones y visitas a urgencias relacionadas con el asma, los resultados pueden ser binarios, conteos o continuos. Los investigadores utilizarán modelos GEE logísticos para estimar el efecto de cambiar a cada tipo de HSA-HDHP en resultados binarios, como cualquier hospitalización relacionada con el asma. Se utilizará la regresión binomial negativa para modelar el efecto de los resultados de conteo, como las visitas al servicio de urgencias. Los investigadores seleccionarán las funciones de varianza y media condicional en función de los datos reales, utilizando un enlace de registro con una distribución de error Gamma.

Para determinar el impacto de HSA-HDHP con y sin PDL en poblaciones vulnerables y probar la heterogeneidad de los efectos del tratamiento entre las poblaciones vulnerables, los investigadores primero realizarán análisis estratificados, comparando los resultados entre los subgrupos de intervención y control definidos por las medidas binarias de los factores de riesgo. de interés (ingresos bajos, raza/etnicidad minoritaria, asma moderada a grave, presencia de otras afecciones crónicas, alta morbilidad según el sistema de grupos clínicos ajustados (ACG) de Johns Hopkins). Los análisis utilizarán términos de interacción de tres vías (tipo de seguro * período de estudio * subgrupo) para probar las diferencias estadísticas entre los subgrupos en el impacto del cambio a una HSA-HDHP con PDL versus permanecer en un plan tradicional. En los análisis del Objetivo 2, los investigadores incluirán tanto a adultos como a niños juntos, con la edad incluida como una covariable.

Objetivo 3

Los análisis utilizarán la misma población, resultados, comparaciones de grupos de estudio y estrategias de modelado que los Objetivos 1 y 2, excepto que se realizarán análisis estratificados, comparando los resultados entre los grupos de intervención y control estratificados por estado adulto/niño. Para probar estadísticamente la heterogeneidad del efecto del tratamiento para adultos frente a niños, los análisis utilizarán términos de interacción de tres vías (tipo de seguro * período de estudio * adulto/niño) para probar las diferencias estadísticas entre adultos y niños en el impacto del cambio a un HSA-HDHP con PDL versus permanecer en un HSA-HDHP sin PDL. Los análisis se realizarán a nivel individual, pero incluirán variables a nivel familiar como predictores de interés. Por separado para adultos y niños, los investigadores evaluarán hasta qué punto el hecho de tener otro miembro de la familia con asma, otra afección crónica o una morbilidad de ACG familiar inicial alta modifica el impacto de los HDHP y los PDL en los resultados del estudio para un paciente de asma individual. El principal predictor de interés será la interacción entre la variable a nivel familiar, el período de estudio y el grupo de estudio.

Objetivo 4

Los análisis serán similares a los del Objetivo 2, pero para resultados de costos OOP. Los análisis primarios de los cambios en los costos OOP utilizarán un marco analítico DiD. Los investigadores seguirán los mismos enfoques que se utilizan para analizar las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones, empleando modelos de dos partes/modelos binomiales negativos inflados con cero para dar cuenta de los costos cero. Los modelos GEE o GLMM se utilizarán para examinar los cambios en los resultados entre el inicio y el seguimiento para modelar el efecto independiente de cambiar a cada uno de los dos tipos de HSA-HDHP (con o sin PDL) sobre la probabilidad de tener una carga financiera (OOP). coste superior al 5% de los ingresos).