Asthma bei Familien mit Selbstbehalt und Selbstbehalt (AFFORD)

Hintergrund und Bedeutung Asthma ist eine der häufigsten schweren chronischen Erkrankungen bei Erwachsenen und Kindern in den Vereinigten Staaten. Trotz Richtlinien und Beweisen ist die Einhaltung der empfohlenen Asthma-Kontrollmedikamente gering. Die Kosten sind ein wichtiges Hindernis für die Nichteinhaltung von Asthmamedikamenten. Arbeitgeber führen zunehmend Krankenversicherungspläne mit hohem Selbstbehalt (HDHPs) ein, insbesondere solche, die Anspruch auf Gesundheitssparkonten (HSAs) haben, bei denen für die meisten Medikamente Selbstbehalte und nicht Zuzahlungen wie bei der herkömmlichen Versicherung gelten. HSA-HDHPs können daher aus Kostengründen dazu führen, dass auf die Behandlung verzichtet wird, einschließlich klinisch angemessener Leistungen wie Asthmamedikamente. Als Reaktion darauf wurden wertbasierte Versicherungskonzepte (Value Based Insurance Designs, VBID) vorgeschlagen, um eine hochwertige Pflege zu fördern, indem die Kostenbeteiligung für diese Dienste reduziert oder ganz abgeschafft wird. Ein häufiges Beispiel ist eine präventive Medikamentenliste (Preventive Drug List, PDL), die HSA-HDHPs beiliegen kann und bestimmte chronische Medikamente von der Selbstbeteiligung ausnimmt, um die Therapietreue zu fördern. Viele PDLs umfassen Asthmakontroll- und Notfallmedikamente. Mit der zunehmenden Prävalenz von HSA-HDHPs haben PDLs das Potenzial, die Einhaltung der Kontrollmedikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zu verbessern.

Studienziele: Das Ziel dieser Forschung besteht darin, die erforderlichen Beweise für die Auswirkungen zweier wichtiger Entwicklungen in der Krankenversicherungslandschaft, HSA-HDHPs und PDLs, zu liefern und zu prüfen, ob PDLs mit HSA-HDHPs verbundene Kostenbarrieren abmildern und patientenzentrierte Ergebnisse verbessern können für Erwachsene und Kinder mit Asthma. Die Ziele dieser Forschung sind:

1. Um die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen und die Erfahrungen von Familien mit Asthma mit HSA-HDHPs und PDLs zu verstehen.
2. Untersuchung der Auswirkungen von HSA-HDHPs mit und ohne PDLs auf die Verwendung von Asthmakontroll- und Notfallmedikamenten sowie auf unerwünschte klinische Ergebnisse (asthmabedingte Notaufnahmebesuche und Krankenhausaufenthalte) insgesamt und für gefährdete Untergruppen (geringes Einkommen und rassische/ethnische Minderheiten). Patienten).
3. Es sollte untersucht werden, inwieweit die Reaktion auf HSA-HDHPs und PDLs durch die Anwesenheit anderer Familienmitglieder mit Asthma oder anderen chronischen Erkrankungen beeinflusst wird.
4. Untersuchung der Auswirkungen von HSA-HDHPs mit und ohne PDLs auf die OOP-Kosten für Patienten und Familien mit Asthma.

Datenquellen

Ziel 1. In dieser Studie werden von Patienten gemeldete Daten durch eingehende qualitative Telefoninterviews gesammelt

Für die Ziele 2–4 werden 14 Jahre (2004–2017) Anmelde- und Antragsdaten eines großen kommerziellen Krankenversicherungsplans in den USA verwendet

Studienpopulation

Die Ziel-1-Studienpopulation wird aus Erwachsenen mit Asthma und Eltern von Kindern mit Asthma bestehen. Berechtigte Teilnehmer sind diejenigen, die derzeit bei arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungen angemeldet sind (Pläne mit hohem Selbstbehalt mit und ohne PDL oder traditionelle Pläne).

Die Population der Krankenkassen wird anhand von Registrierungs- und Antragsdaten von Harvard Pilgrim Health Care (HPHC) ermittelt. Zu den teilnahmeberechtigten Patienten gehören Erwachsene im Alter von 18 bis 64 Jahren und Kinder im Alter von 4 bis 17 Jahren mit der Diagnose Asthma. Patienten werden ausgewählt, wenn sie im vorangegangenen Jahr bei einem vom Arbeitgeber gesponserten HSA-HDHP mit oder ohne PDL oder einem traditionellen Tarif ohne hohen Selbstbehalt angemeldet waren. Unter den in jeder Untergruppe berechtigten Personen wählen die Forscher nach dem Zufallsprinzip 9 aus jeder Zelle aus, um ein Rekrutierungsmailing zu versenden. Insgesamt werden 81 Patienten oder Eltern zur Teilnahme eingeladen.

Eine Bevölkerungsgruppe der Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) wird durch Beiträge in der Asthma Online Community der AAFA, der Educational Support Group, der E-Mail-Liste, der Facebook-Seite und in Newslettern rekrutiert.

Für die Ziele 2–4 besteht die Studienpopulation aus Erwachsenen im Alter von 18–64 Jahren und Kindern im Alter von 4–17 Jahren mit Asthma. Die Studienteilnehmer müssen vor dem Wechsel zu einem HSA-HDHP ohne PDL ein Jahr in einem traditionellen Krankenversicherungsplan ohne oder mit geringen Selbstbehalten oder vor dem Wechsel zu einem HSA-HDHP mit PDL in einem HSA-HDHP ohne PDL verbracht haben. und bleiben dann mindestens ein Jahr nach dem Wechsel immatrikuliert. Mitglieder der Kontrollgruppe verbringen ein Jahr in einem traditionellen Plan oder HDHP ohne PDL und bleiben dann mindestens weitere 12 Monate in diesem Plan.

Teilnehmer über 64 Jahre, die Anspruch auf Medicare haben, werden ausgeschlossen. Die Ermittler identifizieren Mitglieder mit Asthma während des Basisjahres unter Verwendung desselben anspruchsbasierten Algorithmus, bei dem eine Asthmadiagnose definiert wird als mindestens ein stationärer oder zwei ambulante Ansprüche im Vorjahr mit einer Asthmadiagnose basierend auf der internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) 9 und 10 Codes für Asthma.

Berechtigte Arbeitgeber sind diejenigen, die in einem bestimmten Leistungsjahr nur einen Plantyp anbieten: 1) traditionelle Pläne der Health Maintenance Organization/Preferred Provider Organization/Point of Service (Selbstbehalt < 1000 $, Zuzahlungen von < 50 $ für die meisten Leistungen, gestaffelte Zuzahlungen für Medikamente); 2) HSA-HDHPs ohne PDLs; oder 3) HSA-HDHPs mit PDLs. Die Ermittler werden „Vollersatz“-Arbeitgeber auswählen, die für alle Arbeitnehmer zu einem bestimmten Zeitpunkt einen herkömmlichen Plan oder HSA-HDHP ohne PDL durch einen HSA-HDHP ohne PDL bzw. HSA-HDHP mit PDL ersetzen; Zu den passenden Vergleichsarbeitgebern zählen diejenigen, die alle Arbeitnehmer in ihrem vorherigen Tarif behalten.

Ergebnisse

In qualitativen Interviews zu Ziel 1 werden die Erfahrungen von Patienten und Familienangehörigen in einer Reihe von Bereichen im Zusammenhang mit der Entscheidungsfindung in der Asthma-Gesundheitsversorgung und den Ergebnissen bei HDHPs bewertet.

Die primären Studienergebnisse für die Ziele 2–4 sind die unten aufgeführten anspruchsbasierten Messungen des Asthmamedikamentengebrauchs, der Ergebnisse und der OOP-Kosten, gemessen auf individueller Ebene. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt zu den primären Ergebnissen.

Prädiktoren und Kovariaten

Zu den primären Prädiktorvariablen gehören Studiendauer und Versicherungsart. Der Studienzeitraum bezeichnet den Zeitraum von einem Jahr vor oder bis zu drei Jahren nach dem Indexdatum. Der Versicherungstyp umfasst: 1) HSA-HDHP ohne PDL; 2), HSA-HDHP mit PDL; und 3) traditioneller Plan.

Zu den weiteren Co-Variablen zählen der Schweregrad des Asthmas zu Studienbeginn, Komorbidität, das Vorliegen anderer chronischer Erkrankungen, selbst gemeldete und geokodierte Daten zur Rasse/ethnischen Zugehörigkeit, Bildung und Armut in der Nachbarschaft, Geschlecht, Alter, Bundesland, individueller versus familiärer Plan sowie die Zahl der ambulanten Patienten zu Studienbeginn Besuche, Vorliegen eines stationären Krankenhausaufenthalts, Gesamtausgaben, Größe des Arbeitgebers, durchschnittliche Ausgangsausgaben des Arbeitgebers pro Kopf, Anzahl der Familienmitglieder, Durchschnittsalter der Kinder in der Familie, Durchschnittsalter der Erwachsenen, mittlerer Familienmorbiditätswert, Anzahl der Familienmitglieder mit Asthma, Anzahl der von der Familie eingenommenen Asthma- und anderen Medikamente sowie Anzahl der familiären Notaufnahmebesuche und Krankenhausaufenthalte im Basisjahr.

Analyseplan

Ziel 1

Das Studienteam wird qualitative Daten in iterativen Zyklen der Inhaltsanalyse auf die von Patton beschriebene Weise analysieren. In der zweiten, deduktiven Phase der Analyse werden die Forscher die Daten Code für Code betrachten, um Konvergenz- und Divergenzbereiche nach Versicherungsart zu identifizieren.

Ziel 2

In den Analysen werden Veränderungen der Ergebnisse vom Ausgangswert bis zu einer Nachbeobachtungszeit von bis zu drei Jahren verglichen bei 1) Asthmapatienten, die von herkömmlichen Plänen auf HSA-HDHPs ohne PDLs umgestiegen sind, im Vergleich zu entsprechenden Patienten, deren Arbeitgeber weiterhin in traditionellen Plänen sind; und 2) Patienten wechselten von HSA-HDHPs ohne PDLs zu HSA-HDHPs mit PDLs im Vergleich zu entsprechenden Kontrollpersonen, die in HSA-HDHPs ohne PDLs blieben. Die Forscher werden separate Regressionsmodelle verwenden, um die jährlichen Veränderungen für jede Interventionsgruppe im Vergleich zu ihrer entsprechenden Kontrollgruppe zu vergleichen, anstatt alle Patienten in ein einziges Modell mit mehreren Interaktionstermen einzubeziehen.

Die Analysen werden sowohl Interrupted Time Series (ITS) als auch Difference-in-Differences (DiD)-Frameworks verwenden. Unter Berücksichtigung potenzieller Störfaktoren werden bei den Analysen verallgemeinerte lineare Modelle (GLMs) verwendet, um die unabhängige Auswirkung des Wechsels zu jedem der beiden Arten von HSA-HDHPs (mit oder ohne PDLs) auf die Wahrscheinlichkeit jedes Ergebnisses zu modellieren, bewertet durch interagierende Versicherungsart und Studienzeitraumvariablen in Modellen. Erweiterte GLMs – verallgemeinerte Schätzgleichungen (GEE) und verallgemeinerte lineare gemischte Modelle (GLMM) – sind geeignete Methoden, um Korrelationen innerhalb von Familien anzupassen und Veränderungen in den Ergebnissen zwischen Studienbeginn und Nachbeobachtung zu untersuchen.

In dieser Studie wird die Einhaltung von Medikamentenkontrollen mithilfe von ITS untersucht. Die Forscher werden die statistische Signifikanz von Niveau- oder Trendänderungen nach einem Wechsel des Versicherungsplantyps mithilfe von GLM-Modellen testen und dabei Saisonalität und Autokorrelation erster Ordnung zwischen aufeinanderfolgenden monatlichen Messungen mithilfe des empirischen Sandwich-Schätzers anpassen.

Bei Analysen des Einsatzes von Notfallmedikamenten konzentrieren sich die Forscher auf Benutzer von Albuterol- und Levalbuterol-Inhalatoren. Die standardisierte Anzahl der abgegebenen Rettungsinhalatoren wird als Zähldaten in Differenz-in-Differenzen-Modellen modelliert. Wie in früheren Studien werden ITS-Modelle verwendet, um Änderungen in Höhe und Trend der monatlichen Raten der abgegebenen Rettungsinhalatoren zu modellieren. Analysen werden auch das Verhältnis der Kontrollmedikamente zu den gesamten Asthmamedikamenten modellieren. Für Analysen asthmabedingter ED-Besuche und Krankenhauseinweisungen können die Ergebnisse binär, gezählt oder kontinuierlich sein. Die Forscher werden logistische GEE-Modelle verwenden, um die Auswirkung der Umstellung auf jeden HSA-HDHP-Typ auf binäre Ergebnisse wie etwa jeden asthmabedingten Krankenhausaufenthalt abzuschätzen. Eine negative binomiale Regression wird verwendet, um den Effekt für Zählergebnisse wie Notaufnahmebesuche zu modellieren. Die Forscher wählen die bedingten Mittelwert- und Varianzfunktionen basierend auf den tatsächlichen Daten aus, indem sie eine Protokollverknüpfung mit einer Gamma-Fehlerverteilung verwenden.

Um die Auswirkungen von HSA-HDHP mit und ohne PDLs auf gefährdete Bevölkerungsgruppen zu bestimmen und die Heterogenität der Behandlungseffekte bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu testen, werden die Forscher zunächst geschichtete Analysen durchführen und die Ergebnisse zwischen Interventions- und Kontrolluntergruppen vergleichen, die durch die binären Maße der Risikofaktoren definiert sind von Interesse (geringes Einkommen, Minderheitenrasse/ethnische Zugehörigkeit, mittelschweres bis schweres Asthma, Vorliegen anderer chronischer Erkrankungen, hohe Morbidität basierend auf dem Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)-System). Bei den Analysen werden Drei-Wege-Interaktionsbegriffe (Versicherungsart * Studienzeitraum * Untergruppe) verwendet, um statistische Unterschiede zwischen Untergruppen hinsichtlich der Auswirkungen des Wechsels zu einem HSA-HDHP mit PDL im Vergleich zum Verbleib in einem traditionellen Plan zu testen. In Ziel-2-Analysen werden die Forscher sowohl Erwachsene als auch Kinder zusammen einbeziehen, wobei das Alter als Kovariate einbezogen wird.

Ziel 3

Bei den Analysen werden dieselben Populationen, Ergebnisse, Studiengruppenvergleiche und Modellierungsstrategien wie bei den Zielen 1 und 2 verwendet, mit der Ausnahme, dass geschichtete Analysen durchgeführt werden, bei denen die Ergebnisse zwischen Interventions- und Kontrollgruppen geschichtet nach Erwachsenen-/Kindstatus verglichen werden. Um die Heterogenität der Behandlungswirkung für Erwachsene im Vergleich zu Kindern statistisch zu testen, werden in den Analysen Drei-Wege-Interaktionsbegriffe (Versicherungsart * Studienzeitraum * Erwachsener/Kind) verwendet, um statistische Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern in den Auswirkungen der Änderung auf eine zu testen HSA-HDHP mit PDL im Vergleich zum Verbleib in einem HSA-HDHP ohne PDL. Die Analysen werden auf individueller Ebene durchgeführt, beziehen aber auch Variablen auf Familienebene als interessierende Prädiktoren ein. Getrennt für Erwachsene und Kinder werden die Forscher testen, inwieweit die Anwesenheit eines anderen Familienmitglieds mit Asthma, einer anderen chronischen Erkrankung oder einer hohen ACG-Ausgangsmorbidität in der Familie den Einfluss von HDHPs und PDLs auf die Studienergebnisse für einen einzelnen Asthmapatienten verändert. Der primäre interessierende Prädiktor wird die Interaktion zwischen der Variablen auf Familienebene, dem Studienzeitraum und der Studiengruppe sein.

Ziel 4

Die Analysen ähneln denen von Ziel 2, beziehen sich jedoch auf OOP-Kostenergebnisse. Für die primäre Analyse der Änderungen der OOP-Kosten wird ein DiD-Analyserahmen verwendet. Die Ermittler werden die gleichen Ansätze verfolgen wie bei der Analyse von ED-Besuchen und Krankenhausaufenthalten, wobei sie zweiteilige Modelle/Null-aufgeblasene negative Binomialmodelle verwenden, um Nullkosten zu berücksichtigen. GEE- oder GLMM-Modelle werden verwendet, um Veränderungen in den Ergebnissen zwischen Baseline und Follow-up zu untersuchen und den unabhängigen Effekt der Umstellung auf jede der beiden Arten von HSA-HDHPs (mit oder ohne PDLs) auf die Wahrscheinlichkeit einer finanziellen Belastung (OOP) zu modellieren Kosten größer als 5 % des Einkommens).