Астма в семьях, сталкивающихся с необходимостью наличных средств с франшизой (AFFORD)

Предыстория и значение Астма является одним из наиболее распространенных серьезных хронических заболеваний взрослых и детей в Соединенных Штатах. Несмотря на рекомендации и доказательства, приверженность к рекомендованным препаратам для контроля астмы низкая. Стоимость является важным препятствием для несоблюдения режима лечения астмы. Работодатели все чаще принимают планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), особенно те, которые соответствуют требованиям сберегательных счетов для здоровья (HSA), которые облагают большинство лекарств франшизами, а не доплатами, как при традиционном покрытии. Таким образом, HSA-HDHP могут привести к отказу от лечения из-за дороговизны, включая клинически приемлемые услуги, такие как лекарства от астмы. В ответ на это были предложены схемы страхования на основе стоимости (VBID) для продвижения дорогостоящего ухода за счет сокращения или устранения совместного покрытия расходов на эти услуги. Одним из распространенных примеров является Список профилактических препаратов (PDL), который может сопровождать HSA-HDHP, который освобождает некоторые хронические лекарства от франшизы для повышения приверженности. Многие PDL включают средства для контроля астмы и препараты для экстренной помощи. С ростом распространенности HSA-HDHP PDL могут улучшить приверженность контролирующим лекарствам как у взрослых, так и у детей.

Цели исследования. Целью данного исследования является предоставление необходимых данных о влиянии двух важных изменений в ландшафте медицинского страхования, HSA-HDHP и PDL, а также о том, могут ли PDL снизить финансовые барьеры, связанные с HSA-HDHP, и улучшить исходы, ориентированные на пациента. для взрослых и детей с астмой. Целями данного исследования являются:

1. Чтобы понять процесс принятия решений о медицинском обслуживании и опыт семей с астмой с HSA-HDHP и PDL.
2. Изучить влияние HSA-HDHP с PDL и без них на использование препаратов для контроля астмы и препаратов экстренной помощи, а также на неблагоприятные клинические исходы (обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы и госпитализации) в целом и для уязвимых подгрупп (малообеспеченные и расовые/этнические меньшинства). пациентов).
3. Изучить, в какой степени на реакцию на HSA-HDHP и PDL влияет наличие других членов семьи с астмой или другими хроническими заболеваниями.
4. Изучить влияние HSA-HDHP с PDL и без него на собственные расходы пациентов и их семей с астмой.

Источники данных

Цель 1. В этом исследовании будут собираться данные, сообщаемые пациентами, с помощью подробных качественных телефонных интервью.

Цели 2–4 будут использовать данные о регистрации и заявлениях за 14 лет (2004–2017) из крупного коммерческого плана медицинского страхования США.

Исследуемая популяция

Исследуемая группа Цели 1 будет состоять из взрослых, страдающих астмой, и родителей детей, страдающих астмой. Приемлемыми участниками будут те, кто в настоящее время зарегистрирован в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателем (планы с высокой франшизой с PDL и без него или традиционные планы).

Население плана медицинского страхования будет определено на основе данных о регистрации и заявлениях от Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). Подходящие пациенты будут включать взрослых в возрасте 18-64 лет и детей в возрасте 4-17 лет с диагнозом астма. Пациенты будут выбраны, если они были зарегистрированы в спонсируемом работодателем HSA-HDHP с или без PDL или в традиционном плане без высокой франшизы в течение предыдущего года. Среди тех, кто имеет право в каждой подгруппе, исследователи случайным образом выберут 9 из каждой ячейки для отправки рассылки о наборе, в общей сложности 81 пациент или родитель, приглашенный для участия.

Население из Американского фонда астмы и аллергии (AAFA) будет набрано путем размещения сообщений в онлайн-сообществе AAFA по астме, в Группе образовательной поддержки, в списках рассылки, на странице Facebook и в информационных бюллетенях.

Для целей 2–4 исследуемая популяция будет состоять из взрослых в возрасте 18–64 лет и детей в возрасте 4–17 лет, страдающих астмой. Субъекты исследования должны были провести год в традиционном плане медицинского страхования с нулевыми или низкими франшизами до перехода на HSA-HDHP без PDL или в HSA-HDHP без PDL до перехода на HSA-HDHP с PDL. а затем оставаться зарегистрированным в течение как минимум одного года после перехода. Члены контрольной группы проводят год по традиционному плану или HDHP без PDL, а затем остаются в этом плане как минимум еще на 12 месяцев.

Участники старше 64 лет, имеющие право на участие в программе Medicare, будут исключены. Исследователи будут выявлять участников с астмой в течение базового года, используя тот же алгоритм, основанный на заявлениях, в котором диагноз астмы будет определяться как наличие по крайней мере одного стационарного или двух амбулаторных заявлений в предыдущем году с диагнозом астмы на основании Международной классификации. Болезни (МКБ) 9 и 10 коды для астмы.

Приемлемыми работодателями являются те, которые предлагают только один тип плана в течение данного льготного года: 1) традиционные планы Health Maintenance Organization/Preferred Provider Organization/Point of Service (франшизы <1000 долларов США, доплаты <$50 за большинство услуг, многоуровневая доплата за лекарства); 2) HSA-HDHP без PDL; или 3) HSA-HDHP с PDL. Исследователи выберут работодателей «полной замены», которые заменят традиционный план или HSA-HDHP без PDL на HSA-HDHP без PDL или HSA-HDHP с PDL соответственно для всех сотрудников в данный момент времени; Работодатели с согласованным сравнением будут включать тех, кто держит всех сотрудников в своем предыдущем плане.

Результаты

Качественные интервью в рамках Цели 1 позволят оценить опыт пациентов и их семей в ряде областей, связанных с принятием решений и результатами лечения астмы в рамках HDHP.

Основными результатами исследования для Целей 2-4 являются основанные на заявлении показатели использования лекарств от астмы, исходы и затраты на собственные нужды, перечисленные ниже, измеренные на индивидуальном уровне. Подробнее см. в разделе об основных результатах.

Предикторы и ковариаты

Первичные переменные-предикторы включают период обучения и вид страхования. Период исследования указывает период в один год до или до трех лет после даты индексации. Тип страховки включает: 1) HSA-HDHP без PDL; 2), HSA-HDHP с PDL; и 3) традиционный план.

Другие коварианты включают исходную тяжесть астмы, сопутствующую патологию, наличие других хронических состояний, данные о расе/этнической принадлежности, полученные от самих пациентов и геокодированные данные, уровень образования по соседству и уровень бедности, пол, возраст, состояние, индивидуальный или семейный план, исходное количество амбулаторных больных. посещения, наличие стационарной госпитализации, общие расходы, размер работодателя, средние базовые расходы работодателя на душу населения, количество членов семьи, средний возраст детей в семье, средний возраст взрослых, исходный средний балл семейной заболеваемости, количество членов семьи с астма, количество лекарств от астмы и других лекарств, используемых семьей, а также количество семейных посещений отделения неотложной помощи и госпитализаций в исходном году.

План анализа

Цель 1

Исследовательская группа будет анализировать качественные данные в повторяющихся циклах контент-анализа в порядке, описанном Паттоном. На втором, дедуктивном этапе анализа исследователи будут рассматривать данные код за кодом, чтобы определить области совпадения и расхождения по видам страхования.

Цель 2

Анализы будут сравнивать изменения в исходах от исходного уровня до трех лет наблюдения среди 1) пациентов с астмой, перешедших на HSA-HDHP без PDL из традиционных планов, по сравнению с подобранными пациентами, чьи работодатели остаются в традиционных планах; и 2) пациенты перешли на HSA-HDHP с PDL с HSA-HDHP без PDL по сравнению с контрольной группой, оставшейся на HSA-HDHP без PDL. Исследователи будут использовать отдельные регрессионные модели для сравнения ежегодных изменений для каждой группы вмешательства по сравнению с соответствующей контрольной группой, а не включать всех пациентов в единую модель с несколькими условиями взаимодействия.

В анализе будут использоваться как модели прерванных временных рядов (ITS), так и модели Difference-in-Differences (DiD). При контроле потенциальных искажающих факторов в анализе будут использоваться обобщенные линейные модели (GLM) для моделирования независимого эффекта перехода на каждый из двух типов HSA-HDHP (с PDL или без него) на вероятность каждого исхода, оцениваемого по взаимодействующим типам страхования и Изучайте переменные периода в моделях. Расширенные GLM — обобщенные оценочные уравнения (GEE) и обобщенные линейные смешанные модели (GLMM) — являются подходящими методами для корректировки корреляции внутри семей и изучения изменений в результатах между исходным уровнем и последующим наблюдением.

В этом исследовании будет изучена приверженность контролера лечению с использованием ITS. Исследователи проверят статистическую значимость изменений уровня или тенденции после смены типа страхового плана, используя модели GLM, с поправкой на сезонность и автокорреляцию первого порядка между последовательными ежемесячными измерениями, используя эмпирическую сэндвич-оценку.

Для анализа использования средств экстренной помощи исследователи сосредоточат внимание на пользователях ингаляторов альбутерола и левалбутерола. Стандартизированное количество выданных спасательных ингаляторов будет смоделировано как данные подсчета в моделях «разница в разнице». Модели ITS будут использоваться для моделирования изменений в уровне и тенденциях ежемесячных показателей выдачи спасательных ингаляторов, как и в предыдущих исследованиях. Анализы также будут моделировать отношение контролирующих препаратов к общему количеству лекарств от астмы. Для анализа обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций, связанных с астмой, исходы могут быть бинарными, количественными или непрерывными. Исследователи будут использовать логистические модели GEE для оценки влияния перехода на каждый тип HSA-HDHP на бинарные исходы, такие как госпитализация по поводу астмы. Отрицательная биномиальная регрессия будет использоваться для моделирования эффекта результатов подсчета, таких как посещения отделения неотложной помощи. Исследователи будут выбирать условное среднее значение и функции дисперсии на основе фактических данных, используя связь журнала с распределением гамма-ошибки.

Чтобы определить влияние HSA-HDHP с PDL и без него на уязвимые группы населения и проверить гетерогенность эффектов лечения среди уязвимых групп населения, исследователи сначала проведут стратифицированный анализ, сравнивая результаты между подгруппами вмешательства и контроля, определяемыми бинарными показателями факторов риска. представляют интерес (низкий доход, раса/этническая принадлежность меньшинства, астма средней и тяжелой степени, наличие других хронических состояний, высокая заболеваемость на основе системы скорректированных клинических групп Джона Хопкинса (ACG)). В анализе будут использоваться термины трехстороннего взаимодействия (тип страховки * период исследования * подгруппа) для проверки статистических различий между подгруппами в отношении влияния перехода на HSA-HDHP с PDL по сравнению с сохранением традиционного плана. В анализе Цели 2 исследователи будут включать как взрослых, так и детей вместе, с возрастом, включенным в качестве совариантной переменной.

Цель 3

В анализе будут использоваться те же группы населения, исходы, сравнения групп исследования и стратегии моделирования, что и в целях 1 и 2, за исключением того, что будет проводиться стратифицированный анализ, сравнивающий результаты между группами вмешательства и контрольными группами, стратифицированными по статусу взрослых/детей. Чтобы статистически проверить неоднородность эффекта лечения для взрослых и детей, в анализе будут использоваться термины трехстороннего взаимодействия (тип страховки * период исследования * взрослый/ребенок) для проверки статистических различий между взрослыми и детьми во влиянии изменения на HSA-HDHP с PDL по сравнению с остальными в HSA-HDHP без PDL. Анализы будут проводиться на индивидуальном уровне, но будут включать переменные на уровне семьи в качестве представляющих интерес предикторов. Отдельно для взрослых и детей исследователи проверят, в какой степени наличие другого члена семьи с астмой, другим хроническим заболеванием или высокой исходной семейной заболеваемостью ACG изменяет влияние HDHP и PDL на результаты исследования для отдельного пациента с астмой. Основным предиктором, представляющим интерес, будет взаимодействие между переменной на уровне семьи, периодом исследования и исследовательской группой.

Цель 4

Анализ будет аналогичен анализу цели 2, но для результатов затрат на собственные нужды. При первичном анализе изменений в затратах на собственные нужды будет использоваться аналитическая структура глубокоэшелонированной защиты. Исследователи будут следовать тем же подходам, что и при анализе посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, используя двухчастные модели/отрицательные биномиальные модели с нулевым раздуванием для учета нулевых затрат. Модели GEE или GLMM будут использоваться для изучения изменений исходов между исходным уровнем и последующим наблюдением, чтобы смоделировать независимое влияние перехода на каждый из двух типов HSA-HDHP (с PDL или без него) на вероятность финансового бремени (OOP). затраты превышают 5% от дохода).