Asma nelle famiglie che affrontano esigenze vive con franchigie (AFFORD)

Sfondo e significato L'asma è una delle malattie croniche gravi più comuni di adulti e bambini negli Stati Uniti. Nonostante le linee guida e le prove, l'aderenza ai farmaci di controllo dell'asma raccomandati è bassa. Il costo è una barriera importante alla non aderenza ai farmaci per l'asma. I datori di lavoro stanno adottando sempre più piani sanitari ad alta deducibilità (HDHP), in particolare quelli che si qualificano per i conti di risparmio sanitario (HSA), che sottopongono la maggior parte dei farmaci a franchigie piuttosto che a copagamenti come nella copertura tradizionale. Gli HSA-HDHP possono quindi portare a cure dimenticate a causa dei costi, inclusi servizi clinicamente appropriati come i farmaci per l'asma. In risposta, sono stati proposti progetti assicurativi basati sul valore (VBID) per promuovere cure di alto valore riducendo o eliminando la condivisione dei costi per questi servizi. Un esempio comune è un elenco di farmaci preventivi (PDL) che può accompagnare gli HSA-HDHP, che esenta alcuni farmaci cronici dalla franchigia per promuovere l'adesione. Molti PDL includono controller per l'asma e farmaci di salvataggio. Con la crescente prevalenza di HSA-HDHP, i PDL hanno il potenziale per migliorare l'aderenza ai farmaci di controllo sia per gli adulti che per i bambini.

Obiettivi dello studio: l'obiettivo di questa ricerca è fornire le prove necessarie sull'impatto di due importanti sviluppi nel panorama dell'assicurazione sanitaria, HSA-HDHP e PDL, e se i PDL possono mitigare le barriere di costo associate agli HSA-HDHP e migliorare i risultati incentrati sul paziente per adulti e bambini con asma. Gli obiettivi di questa ricerca sono:

1. Comprendere il processo decisionale sanitario e le esperienze delle famiglie con asma con HSA-HDHP e PDL.
2. Esaminare l'impatto di HSA-HDHP con e senza PDL sull'uso di farmaci di controllo dell'asma e di soccorso e sugli esiti clinici avversi (visite in PS e ricoveri correlati all'asma), in generale e per i sottogruppi vulnerabili (basso reddito e minoranze razziali/etniche pazienti).
3. Esaminare la misura in cui la risposta a HSA-HDHP e PDL è influenzata dalla presenza di altri membri della famiglia con asma o altre condizioni croniche.
4. Esaminare l'impatto degli HSA-HDHP con e senza PDL sui costi OOP per i pazienti e le famiglie con asma.

Fonti dei dati

Obiettivo 1. Questo studio raccoglierà i dati riportati dai pazienti attraverso interviste telefoniche qualitative approfondite

Gli obiettivi 2-4 utilizzeranno 14 anni (2004-2017) di dati relativi a iscrizioni e richieste di risarcimento provenienti da un vasto piano sanitario commerciale statunitense

Popolazione di studio

La popolazione dello studio Obiettivo 1 sarà composta da adulti con asma e genitori di bambini con asma. I partecipanti idonei saranno coloro che sono attualmente iscritti a piani di assicurazione sanitaria sponsorizzati dal datore di lavoro (piani ad alta franchigia con e senza PDL o piani tradizionali).

La popolazione del piano sanitario sarà identificata attraverso l'iscrizione e i dati sui reclami di Harvard Pilgrim Health Care (HPHC). I pazienti eleggibili includeranno adulti di età compresa tra 18 e 64 anni e bambini di età compresa tra 4 e 17 anni con diagnosi di asma. I pazienti saranno selezionati se sono stati iscritti a un HSA-HDHP sponsorizzato dal datore di lavoro con o senza un PDL, o un piano tradizionale senza franchigia elevata, per l'anno precedente. Tra quelli idonei in ciascun sottogruppo, gli investigatori selezioneranno casualmente 9 da ciascuna cella per inviare una mailing di reclutamento, per un totale di 81 pazienti o genitori invitati a partecipare.

Una popolazione dell'Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) verrà reclutata tramite inserzioni nella comunità online sull'asma dell'AAFA, nel gruppo di supporto educativo, nel servizio dell'elenco e-mail, nella pagina Facebook e nelle newsletter.

Per gli obiettivi 2-4, la popolazione dello studio sarà composta da adulti di età compresa tra 18 e 64 anni e bambini di età compresa tra 4 e 17 anni con asma. I soggetti dello studio devono aver trascorso un anno in un piano sanitario tradizionale con franchigie basse o nulle prima del passaggio a un HSA-HDHP senza PDL, o in un HSA-HDHP senza PDL prima del passaggio a un HSA-HDHP con PDL, e poi rimanere iscritti per almeno un anno dopo il passaggio. I membri del gruppo di controllo trascorrono un anno in un piano tradizionale o HDHP senza PDL, quindi rimangono in quel piano per almeno altri 12 mesi.

Saranno esclusi gli iscritti di età superiore ai 64 anni idonei a Medicare. Gli investigatori identificheranno i membri con asma durante l'anno di riferimento utilizzando lo stesso algoritmo basato sulle richieste in cui una diagnosi di asma sarà definita come avere almeno una richiesta di ricovero o due ambulatoriali nell'anno precedente con una diagnosi di asma basata sulla classificazione internazionale di Malattie (ICD) 9 e 10 codici per l'asma.

I datori di lavoro idonei sono quelli che offrono un solo tipo di piano in un determinato anno di sussidio: 1) piani tradizionali Health Maintenance Organization/Preferred Provider Organization/Point of Service (franchigie <$1000, quote <$50 per la maggior parte dei servizi, quote rateizzate per i medicinali); 2) HSA-HDHP senza PDL; o 3) HSA-HDHP con PDL. Gli investigatori selezioneranno i datori di lavoro "pieni sostitutivi" che sostituiscono un piano tradizionale o HSA-HDHP senza PDL con un HSA-HDHP senza PDL o HSA-HDHP con PDL, rispettivamente, per tutti i dipendenti in un dato momento; i datori di lavoro di confronto abbinati includeranno quelli che mantengono tutti i dipendenti nel loro piano precedente.

Risultati

Le interviste qualitative dell'Obiettivo 1 valuteranno le esperienze dei pazienti e delle famiglie in una serie di domini correlati al processo decisionale dell'assistenza sanitaria per l'asma e ai risultati negli HDHP.

Gli esiti primari dello studio per gli Obiettivi 2-4 sono le misure basate sui reclami dell'uso di farmaci per l'asma, gli esiti e i costi OOP elencati di seguito, misurati a livello individuale. Vedere la sezione sugli esiti primari per i dettagli,

Predittori e covariate

Le variabili predittive primarie includono il periodo di studio e il tipo di assicurazione. Il periodo di studio indica il periodo di un anno prima o fino a tre anni dopo la data dell'indice. La tipologia assicurativa comprende: 1) HSA-HDHP senza PDL; 2), HSA-HDHP con PDL; e 3) piano tradizionale.

Altre co-variabili includono la gravità dell'asma al basale, la comorbidità, la presenza di altre condizioni croniche, i dati di razza/etnia auto-riportati e geocodificati, l'istruzione di quartiere e i livelli di povertà, il sesso, l'età, lo stato, il piano individuale rispetto a quello familiare, il numero di pazienti ambulatoriali al basale visite, presenza di un ricovero ospedaliero, spese totali, dimensione del datore di lavoro, spesa media pro capite di riferimento del datore di lavoro, numero di membri della famiglia, età media dei bambini in famiglia, età media degli adulti, punteggio medio di morbilità familiare al basale, numero di membri della famiglia con asma, numero di asma e altri farmaci utilizzati dalla famiglia e numero di visite e ricoveri in PS nell'anno di riferimento.

Piano di analisi

Obiettivo 1

Il gruppo di studio analizzerà i dati qualitativi in ​​cicli iterativi di analisi del contenuto nel modo descritto da Patton. Nella seconda fase di analisi deduttiva, gli investigatori considereranno i dati codice per codice per identificare aree di convergenza e divergenza per tipo di assicurazione.

Obiettivo 2

Le analisi confronteranno i cambiamenti nei risultati dal basale fino a tre anni di follow-up tra 1) pazienti con asma passati a HSA-HDHP senza PDL dai piani tradizionali rispetto ai pazienti abbinati i cui datori di lavoro rimangono nei piani tradizionali; e 2) i pazienti sono passati a HSA-HDHP con PDL da HSA-HDHP senza PDL rispetto ai controlli corrispondenti rimasti in HSA-HDHP senza PDL. Gli investigatori useranno modelli di regressione separati per confrontare i cambiamenti di anno in anno per ciascun gruppo di intervento rispetto al suo gruppo di controllo abbinato, piuttosto che includere tutti i pazienti in un singolo modello con più termini di interazione.

Le analisi utilizzeranno entrambi i framework Interrupted Time Series (ITS) e Difference-in-Differences (DiD). Controllando i potenziali fattori confondenti, le analisi utilizzeranno modelli lineari generalizzati (GLM) per modellare l'effetto indipendente del passaggio a ciascuno dei due tipi di HSA-HDHP (con o senza PDL) sulla probabilità di ciascun risultato, valutato in base all'interazione del tipo di assicurazione e variabili di periodo di studio nei modelli. I GLM estesi - equazioni di stima generalizzate (GEE) e modelli misti lineari generalizzati (GLMM) - sono metodi appropriati per regolare la correlazione all'interno delle famiglie e per esaminare i cambiamenti nei risultati tra il basale e il follow-up.

Questo studio esaminerà l'aderenza ai farmaci di controllo utilizzando ITS. Gli investigatori testeranno la significatività statistica dei cambiamenti di livello o di tendenza in seguito al cambio di tipo di piano assicurativo utilizzando modelli GLM, aggiustando per stagionalità e autocorrelazione di primo ordine tra misurazioni mensili sequenziali utilizzando lo stimatore sandwich empirico.

Per le analisi sull'uso di farmaci di soccorso, gli investigatori si concentreranno sugli utenti di inalatori di albuterolo e levalbuterolo. Il numero standardizzato di inalatori di salvataggio erogati sarà modellato come dati di conteggio nei modelli di differenza nelle differenze. I modelli ITS verranno utilizzati per modellare i cambiamenti nel livello e nell'andamento dei tassi mensili di inalatori di soccorso erogati, come negli studi precedenti. Le analisi modelleranno anche il rapporto tra farmaci di controllo e farmaci totali per l'asma. Per le analisi delle visite e dei ricoveri in PS correlati all'asma, i risultati possono essere binari, conteggi o continui. I ricercatori utilizzeranno modelli logistici GEE per stimare l'effetto del passaggio a ciascun tipo di HSA-HDHP su esiti binari come qualsiasi ricovero correlato all'asma. Verrà utilizzata la regressione binomiale negativa per modellare l'effetto per i risultati del conteggio come le visite ED. Gli investigatori selezioneranno le funzioni di media e varianza condizionale in base ai dati effettivi, utilizzando un collegamento di registro con una distribuzione dell'errore Gamma.

Per determinare l'impatto di HSA-HDHP con e senza PDL sulle popolazioni vulnerabili e testare l'eterogeneità degli effetti del trattamento tra le popolazioni vulnerabili, i ricercatori eseguiranno prima analisi stratificate, confrontando i risultati tra i sottogruppi di intervento e di controllo definiti dalle misure binarie dei fattori di rischio di interesse (basso reddito, minoranza etnica/razza, asma moderato-grave, presenza di altre condizioni croniche, elevata morbilità basata sul sistema Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG)). Le analisi utilizzeranno termini di interazione a tre vie (tipo di assicurazione * periodo di studio * sottogruppo) per testare le differenze statistiche tra i sottogruppi nell'impatto del passaggio a un HSA-HDHP con PDL rispetto al rimanere in un piano tradizionale. Nelle analisi dell'Obiettivo 2, gli investigatori includeranno sia adulti che bambini insieme, con l'età inclusa come co-variante.

Obiettivo 3

Le analisi utilizzeranno la stessa popolazione, i risultati, i confronti tra i gruppi di studio e le strategie di modellazione degli Obiettivi 1 e 2, tranne per il fatto che verranno eseguite analisi stratificate, confrontando i risultati tra i gruppi di intervento e di controllo stratificati per stato adulto/bambino. Per testare statisticamente l'eterogeneità dell'effetto del trattamento per adulti rispetto ai bambini, le analisi utilizzeranno termini di interazione a tre vie (tipo di assicurazione * periodo di studio * adulto/bambino) per testare le differenze statistiche tra adulti e bambini nell'impatto del passaggio a un HSA-HDHP con PDL rispetto al rimanere in un HSA-HDHP senza PDL. Le analisi saranno effettuate a livello individuale, ma includeranno variabili a livello familiare come predittori di interesse. Separatamente per adulti e bambini, i ricercatori testeranno la misura in cui avere un altro membro della famiglia con asma, un'altra condizione cronica o un'elevata morbilità ACG familiare al basale modifica l'impatto di HDHP e PDL sui risultati dello studio per un singolo paziente asmatico. Il principale predittore di interesse sarà l'interazione tra la variabile a livello di famiglia, il periodo di studio e il gruppo di studio.

Obiettivo 4

Le analisi saranno simili a quelle dell'Obiettivo 2, ma per i risultati di costo OOP. Le analisi primarie dei cambiamenti nei costi OOP utilizzeranno un framework analitico DiD. Gli investigatori seguiranno gli stessi approcci utilizzati nell'analisi delle visite e dei ricoveri in PS, impiegando modelli in due parti/modelli binomiali negativi gonfiati a zero per tenere conto dei costi zero. I modelli GEE o GLMM verranno utilizzati per esaminare i cambiamenti nei risultati tra il basale e il follow-up per modellare l'effetto indipendente del passaggio a ciascuno dei due tipi di HSA-HDHP (con o senza PDL) sulla probabilità di avere oneri finanziari (OOP costo superiore al 5% del reddito).